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［摘要］ 目的 观察同种异体肾脏移植术后早期临床表现、提高肾移植人/肾存活率。
方法 回顾性分析自2003～2006年232例同种异体肾移植受者资料。男142例，144例次；女86例，88例次，年龄16～72岁，平均44岁。
结果 1年内人/肾存活率分别为95.7％/95.3％；3年内人肾存活率分别为94.4％/93.1％。
结论 同种异体肾移植手术是治疗终末期肾病最为有效的方法，术前自身条件准备，完善组织配型、PRA、淋巴毒试验是患者手术成功的保证，术前选择性使用生物制剂可有效预防排斥反应发生，熟练手术技巧及仔细术后观察能有效提高人肾存活率。
［关键词］ 慢性肾衰竭；肾移植
肾脏移植已成为治疗终末期肾病的有效方法之一，我院自2003年至今已行同种异体肾移植手术232例次，手术及术后治疗效果良好，取得了良好的临床效果。现将临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共232例，男144例，女88例，年龄16～72岁，平均44岁。慢性肾衰竭的原因：慢性肾小球肾炎196例，多囊肾8例，系统性红斑狼疮2例，类风湿性关节炎2例，痛风肾2例，糖尿病肾病7例，高血压肾病11例。血液透析210例，腹膜透析6例，未透析12例。未行透析之前最高血肌酐360～1750 μｍｏｌ/Ｌ，平均（848±37.5）μｍｏｌ/Ｌ，术前平均透析时间：0～60个月，平均5.5个月。供体年龄20～35岁。
1.2 组织配型 供体受体为同型血229例，ABO同型而Rh血型不同者1例，ABO血型不同者2例均遵循输血原则。淋巴毒试验均低于10%,平均3.7%。PRA阴性189例，11%～30%11例，80%1例。
1.3 取肾方法及保存 供肾均采用尸体供肾,多采用肝肾联合摘取法，优点整块切除，灌注理想，血管、输尿管误扎可能性降低,冷缺血时间2～10 h,多在2～3 h，平均3.5 ｈ。单独取肾手术时间为5～10 min，平均 8 min。供肾灌注与保存应用上海长征医院提供的HCA保肾液、UW液。
1.4 免疫抑制剂应用 部分患者在手术前使用ATG、噻尼哌或舒莱，手术中及手术后3～5天内使用甲强龙冲击，激素总量不超过3.0 g。手术后均采用MMF（MZR布雷迪宁）+CsA（或FK506）+Pred三联免疫抑制治疗。术后环孢素A 5～5.5 mg/（kg·d）、FK 506 0.1～0.15 mg/（kg·d）起服，根据血浓度测定调整用量,骁悉起始用量为1500 mg/d，3个月后可减至1000 mg/d。
1.5 肾移植手术 采用硬膜外麻醉224例，全麻插管8例。手术时间1.5～7 h，平均3 h 18 min。手术均采用左、右髂窝为植肾处，供血动脉多采用植肾动脉与髂外动脉端侧吻合，若髂外动脉条件不理想，则选用髂内动脉与植肾动脉端端吻合，有多支动脉的供肾根据不同情况先期成形或分别吻合。回流静脉均采用供肾静脉与髂外静脉端侧吻合。移植肾植于右髂窝204例，左髂窝28例，肾动脉与髂外动脉端-侧吻合209例，肾动脉与髂内动脉端-端吻合23例。供肾输尿管膀胱再植根据情况留或不留置支架管。1例供受输尿管行端-端吻合。220例常规置支架管，11例未置支架管。
2 结果
开放血流见尿时间1 min以内213例，3 h以内7例，1周内11例，48天1例。
2.1 移植效果 本组232例，随访1～3年，人肾存活141例，存活率91%（其中1年内人/肾存活率分别为95.7％/95.3％；3年内人肾存活率分别为94.4％/93.1％），死亡27例。死亡原因:肺部感染13例，颅内感染1例，上消化道溃疡出血2例，肝衰竭3例，其他原因8例（颅内肿瘤1例，超排1例，加速排1例，颅内出血1例，放弃治疗5例）。
2.2 术后并发症 肾移植术后并发症发生其中感染占首位，其次是排斥反应。外科并发症包括输尿管吻合口瘘、消化道出血等。
3 讨论
自1960年吴阶平等率先在国内进行了尸体肾移植手术，20世纪70年代中期开始迅猛发展。到2006年底，最长尸肾移植存活28年。同种异体尸体肾移植的成功取决于很多方面，是治疗终末期肾病的最有效方法，因此，笔者认为以下几点特别值得关注。
3.1 患者手术前基本状态 相对而言肌酐水平并不是至关重要的，需要重视的是各方面的并发症如心脑血管、内分泌、肝功能等，有无活动性结核、肝炎及恶性肿瘤、精神病等禁忌证，动脉硬化程度有无血栓等情况，全面评估患者的一般情况，能否承受手术打击，有助于提高移植人肾存活率。
3.2 供肾的热、冷缺血时间 我院采用肝肾联合摘取技术后，移植肾灌注理想，血管及输尿管保存理想，冷缺血时间2～10 h,多在2～3 h。热缺血时间尤为重要。在很大程度上热缺血时间较短可以保证供肾在开放血流后迅速生成尿液。而这一点可以明显减少手术中、术后治疗上的许多矛盾，对患者的平稳度过围术期至关重要。
3.3 配型 淋巴毒交叉试验的阴性结果对于避免出现超急性及加速排异是至关重要的。而HLA配型结果对于患者人肾的长期存活有重要的意义。
3.4 手术技巧 手术切口选择，髂外动静脉及移植肾动静脉、输尿管处理，缝合技巧，决定了手术时间的长短，是否会出现外科并发症等重要因素。我科采用右髂前上棘至耻骨上弧形切口，长约15～20 cm，移植肾动静脉保留在4～6 cm，分别与患者髂外动静脉行端侧吻合，部分因髂外动脉狭窄、硬化明显改为与患者髂内动脉行端端吻合，对于动脉硬化明显患者，适当取出粥样斑块，动脉吻合端开窗可有效避免移植肾动脉术后狭窄、血栓形成。输尿管与患者膀胱顶侧壁行外隧道吻合，并留置输尿管支架，可有效预防尿瘘发生［1］。
3.5 免疫抑制剂的应用 药物品种的选择、剂量的选择非常重要。综合分析患者体重、胖瘦、药物吸收及有无并发症等情况，个体化的调整是决定患者病情长期平稳的重要因素。我科术后常规使用甲基强的松龙冲击4～5天，总量2.5～3 g，术后第二日开始口服霉酚酸酯，起服量1.5 g/d，复查肾功血肌酐降至200 μmol/L以下后开始加服环孢素，5～5.2 mg/（kg·d），到术后1个月，患者出院前霉酚酸酯1.0 g/d，环孢素，4～4.2 mg/（kg·d），复查环孢素浓度在250～300 ng/dl，免疫效果理想，未出现排斥反应迹象，亦未出现严重感染及肝功能损害。
3.6 对于DNF或ATN的管理 本组手术后出现DNF的比例为10%，这是一个令人满意的数字。在很大程度上缘于避免长的热、冷缺血时间，避免采用年龄、功能不佳的供肾，避免过多的移植肾灌注。出现DNF后病情的判断非常重要，在排除外科因素后，多考虑ATN。此时重要的是稳定。在稳定中，治疗方案要灵活掌握。稳定是指用各种药物、透析及其他治疗方法使患者的状态保持稳定，切忌过分随意的调整治疗方案。注意与急性排斥反应的鉴别，切忌盲目行激素或其他生物制剂冲击，早期行血液透析，注意电解质平衡，及时调整免疫抑制剂用量，特别是环孢素用量（根据血肌酐变化），适当使用活血化瘀及利尿剂，高度警惕消化道溃疡大出血、DIC及酸中毒。我科1例肾移植术后出现ATN患者恢复血液透析后86日来尿，肾功恢复正常［3］。
3.7 肺部感染 肾移植后肺部感染是患者死亡的主要原因之一，特别是围术期，发病迅速，死亡率高，所以肺部感染的控制效果对于移植后的人肾存活率是至关重要的。早期及时使用抗细菌、抗真菌、抗病毒联合用药，不必过分依赖检验结果，待检验结果明确病原菌后，再针对性用药。出现体温升高后，早期口服伊曲康唑，胸片、涂片或培养结果显示为真菌感染后，使用两性霉素泵入效果理想［3］。
3.8 急性、加速排斥 急性、加速排斥是肾移植早期导致肾功能丧失的常见原因,若能早期发现及时处理,部分患者的排斥可得逆转［2］。本组19例在术后第7天,出现排斥反应,予以及时处理后12例恢复正常,1例肾切除。当出现蛋白尿、尿量减少、尿中出现大量的红细胞或有血尿时应考虑到排斥的可能,不应等待排斥的症状如肾胀痛、体温升高等全部出现后再给以处理,这时往往肾功能的损害已不可能逆转。彩超肾血流对排斥的发生有重要的参考价值。少尿或无尿是肾功能丧失早期临床早期表现［2］。
［参考文献］
1 巢志复，何小舟，车文骏，等.尸体肾移植1210例总结分析.中华泌尿外科杂志，2005，10（26）：10.
2 袁小鹏,焦伟华,高伟.肾移植急性体液性排斥反应的诊断及治疗.肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9（5）:482.
3 Youmossi IM，Braum WE,Protive DA,et al.Chronic Viral hepatitis in renal transplant recipients with allografts functioning.For more than 20 years.Transplantation,1999,67:272-275.
4 黄丽萍,武小桐,杨诗玉,等.尸肾移植肾功能延迟恢复15例分析.山西医药杂志,2000,9（3）:231.
作者单位： 710061 陕西西安，西安市高新医院肾移植中心
（编辑：乔 雨）