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[摘要] 目的 寻找更为科学、合理,疗效更为满意的短暂性脑缺血发作(TIA)的治疗方案。
方法 选择临床确诊的28例TIA患者在影像学指导下(单纯DWI上有责任新病灶)进行小剂量尿激酶溶栓治疗。
结果 在3个月内再发作1次占7.14%(2/28),在3个月内再发作2次占3.57%(1/28),在3个月内再发作3次以上占3.57%(1/28),在2天内形成脑梗死占3.57%(1/28),2天~3个月内形成脑梗死者3.57%(1/28),治愈率(在3个月内不再发作也未形成脑梗死)78.57%。
结论 对单纯DWI上有责任新病灶的TIA进行小剂量尿激酶溶栓治疗,效果好,风险小,值得临床推广。
[关键词] 短暂性脑缺血发作;DWI;尿激酶;溶栓
我院2005~2006年共收治TIA患者116例,符合本临床试验要求的入选病例共28例,通过观察研究结果发现:临床确诊的TIA患者在影像学指导下(头部DWI上有责任新病灶)进行小剂量尿激酶溶栓治疗,疗效比较满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 患者入选标准
(1)年龄18~75岁,临床表现为短暂性脑缺血发作。
(2)脑CT排除出血、无早期低密度改变、陈旧性小腔隙性梗死未遗留神经功能缺损者可入选。MRI T1、T2像无责任病灶,DWI可见高信号责任病灶。
(3)无昏迷等严重的意识障碍(椎基底动脉系统除外)。
(4)血压<180/100 mmHg,排除出血性疾病。
(5)查凝血功能(PLT、TT、PT、APTT、FIB)正常。
(6)患者或其家属签署溶栓治疗知情同意书。
1.2 病例排除标准
(1)症状、体征不能完全缓解至正常。
(2)既往有颅内出血史。
(3)3个月内有脑梗死或心肌梗死史。
(4)21天内有胃肠道出血或泌尿道出血。
(5)14天内有重大手术。
(6)7天内有动脉穿刺。
(7)PLT≤10万。
(8)BS≤2.7 mmol/L。
(9)血压>180/100 mmHg。
(10)使用口服抗凝药物时INR≥1.5,48 h内接受肝素治疗APTT不在正常范围。
(11)癫痫后遗留神经系统功能缺损者。
(12)CT示多脑叶性梗死,低密度区域>1/3大脑半球。
(13)患者或家属不同意。
1.3 一般资料
我院2005~2006年共收治TIA患者106例,临床试验阶段入选病例共28例,头部DWI上可见责任高信号,年龄27~83岁,平均55岁。既往有高血压18例,高血脂16例,小卒中2例,冠心病6例,糖尿病5例,吸烟12例,饮酒10例,肥胖4例,脑卒中家族史1例。
1.4 治疗方案
对单纯DWI上有责任新病灶的TIA患者,进行小剂量尿激酶溶栓治疗:给予尿激酶(UK)30万u每日2次静脉点滴,连用3日,对于TIA未发作的患者3日后查凝血功能,给予抗血小板聚集治疗,辅以神经保护剂及改善脑循环治疗(银杏叶、血塞通、胞磷胆碱等)。治疗结束后定期随访(3个月内复发率及卒中发生率)。
1.5 辅助检查
溶栓前做头部CT和MRI+DWI+MRA、血糖、血小板计数、凝血功能、心电图;溶栓后3日复查凝血功能,复查头部CT。
1.6 疗效评定标准
症状体征完全缓解,在3个月内不复发也不形成脑梗死为治愈。
1.7 不良反应
记录各种不良反应,如皮肤、黏膜、消化道、泌尿道、眼底、颅内出血及药物过敏反应等。
1.8 总结分析
观察小剂量尿激酶溶栓治疗,在3个月内TIA再发率与脑梗死发生率,总结疗效及其临床应用价值。
2 临床观察结果
2.1 治疗效果 见表1。
表1 治疗效果 (略)
2.2 不良反应
齿龈出血2例,皮下出血1例,无心衰及药物过敏现象。
3 讨论
短暂性脑缺血发作(TIA)是局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性神经功能障碍,发作持续数分钟,通常在30 min内完全缓解,>2 h常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象,是一种重要而危险的缺血性卒中预警事件[1~3],与急性冠脉综合征一样,它是一种不稳定性的高危状态,TIA后出现卒中、心肌梗死或其他血管事件的概率会明显增加。TIA后2天内就有5.3%的患者出现卒中,3个月内有1/9的患者发展成卒中,其中半数发生在起病后的2天之内[4]。TIA的发病机制主要有以下几种:(1)微血栓—栓塞学说;(2)血流动力学性末梢低灌注学说;(3)血液黏度增高等血液成分改变;(4)头臂干(无名动脉)、锁骨下动脉狭窄或闭塞所至的椎动脉—锁骨下动脉“盗血”,或颅内前后循环之间发生“盗血”;(5)脑血管畸形和狭窄。其中微血栓—栓塞原因最为常见,本试验即针对此病因,进行小剂量尿激酶溶栓治疗以改善预后。尿激酶(UK)30万u每日2次静脉点滴,连用3日,对于TIA未发作的患者3日后查凝血功能,给予抗血小板聚集治疗,辅以神经保护剂及改善脑循环治疗(银杏叶、血塞通、胞磷胆碱等)。结果在3个月内再发作1次占7.14%(2/28),在3个月内再发作2次3.57%(1/28),在3个月内再发作3次以上占3.57%(1/28),在2天内形成脑梗死占3.57%(1/28),2天~3个月内形成脑梗死占3.57%(1/28),治愈率78.57%。其中再发作1次的1例通过检查排除了血管狭窄,考虑原因是血液高凝状态,给予抗凝治疗后未再发作;再发作1次的另一病例血压100/65 mmHg,考虑是低灌注所致,给予扩容等治疗好转。再发作3次以上病例通过检查,明确原因是左侧颈内动脉狭窄(动脉硬化斑块),建议其做内膜剥脱术。综上所述,临床确诊的TIA患者在影像学指导下(单纯DWI上有责任新病灶)进行小剂量尿激酶溶栓治疗,治疗效果较好。但病例还相对较少,尚需进一步扩大试验规模,使数据更科学更客观;而且要更谨慎选择病例,血液高凝状态及有血管畸形和狭窄的患者尽量不要溶栓,效果不佳,而且风险较大。
根据我国六城市最新脑血管病调查资料显示:TIA患病率已高达182/10万,而未经积极治疗的TIA约1/2~3/4进展为脑梗死。TIA一旦进展为脑梗死远较原发的梗死更为严重。减少一个卒中患者,可减少社会和家庭负担;挽救一个生命,社会价值更是不可估量。小剂量溶栓治疗适用性强,二级以上医院均可开展,社会效益和经济效益都是巨大的。因此,可以在适当范围内推广。
[参考文献]
1 Johnston SC.Transient ischemic attack:a dangerous Harbinger and an opportunity to intervene.Semin Neurol,2005,25:362-370.
2 Rothwell PM,Warlow CP.Timing of TIAs preceding stroke:time window for prevention is very short.Neurology,2005,64:817-820.
3 Gerraty RP.Who is at high risk of stroke following transient ischaemic attacks?Internal Medicine Journal,2006,36:214-215.
4 黄明,朱凤水,李慎茂,等.70例短暂性脑缺血发作患者的脑血管造影结果分析.中国脑血管病杂志,2005,10:449-453.
作者单位: 138006 吉林松原,吉林油田总医院神经内科
(编辑:乔 雨)