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[摘要] 目的 探讨颅内血肿微创穿刺术在高血压性脑出血治疗中的疗效。
方法 对于高血压性脑出血患者,在内科治疗基础上应用微创穿刺术清除颅内血肿,并与对照组相比较。
结果 微创治疗组患者的痊愈率、显效率、神经功能缺损评分的下降均显著高于对照组。
结论 颅内血肿微创清除术是治疗高血压性脑出血安全、简便、有效的方法。
[关键词] 高血压;脑出血;微创;治疗
脑血管病发生率在我国呈上升趋势,脑出血发病率明显高于西方发达国家。脑出血发病后进展迅速,病死率高,其治疗方法在全国各地不尽相同。其主要治疗是积极降低颅压,保护血肿周围脑组织,控制血压及防治各种并发症的发生。目前,微创穿刺颅内血肿清除术在我国已广泛开展,中、重型脑出血患者应用微创穿刺术治疗具有安全可靠、疗效肯定、费用低廉等特点。我院2003年4月~2006年4月选择性地应用颅内血肿微创穿刺术治疗高血压性脑出血66例,与内科保守治疗相比,效果较好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均为我科住院患者,均符合第四届全国脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准,并经头颅CT证实。对照组为同期家属要求内科保守治疗患者。对有以下情况者不作为观察病例:外伤性脑出血者;明确为动脉瘤破裂出血者,或年龄较小且无高血压史而又不能排除动脉瘤者;有出血倾向疾患者,如血小板减少、血友病等;脑干、小脑出血者;出血量<30 ml者(丘脑出血<10 ml者);双瞳孔散大、呼吸衰竭者。微创治疗组(治疗组)66例,男38例,女28例,年龄36~80岁,平均(56±9.8)岁,病程(6.8±3.8)h。内科保守治疗组(对照组)66例,男36例,女30例,年龄34~85岁,平均(58±10.5)岁,病程(7.6±43.2)h。
1.2 出血部位 治疗组:额叶2例,基底节区49例,颞叶4例,顶枕叶4例,丘脑7例。对照组:额叶4例,基底节区44例,颞叶6例,顶枕叶4例,丘脑8例。
1.3 出血量 根据头颅CT所示以田氏公式计算。治疗组(50±14.2)ml,对照组(54±16.9)ml。
1.4 评价指标 治疗前神经功能状态用SSS(scandinavian stroke scale)卒中量表评价患者神经功能情况。治疗14天时神经功能缺损程度和日常生活活动能力评价(用SSS卒中量表和改良Rankin Scale量表)。
1.5 治疗方法 对照组给予调整血压,降低颅内压,防止再出血,对症支持治疗并预防感染及各种并发症。治疗组在内科治疗基础上,适时行颅内血肿微创穿刺术。患者头部皮肤准备后,在CT下选择最大层面确定穿刺点,避开颅内、外重要结构,根据血肿穿刺点距血肿中心的距离选择长度适宜的YL-1型颅内血肿穿刺针。以2%利多卡因作局部麻醉后,用电钻驱动穿刺针直接穿透颅骨。退下电钻,拔出金属钻芯,插入配套塑料针芯,将穿刺针推入血肿中心部位,拔除针芯,接引流管,以5 ml注射器缓慢抽吸出半液态血肿。对于抽吸困难者,可以用血肿粉碎针以生理盐水粉碎作业,并等量冲洗,至引流液颜色明显变淡时,注入含尿激酶1~2万u的生理盐水3~5 ml,夹闭引流管,2~4 h后开放引流。冲洗、抽吸、液化、引流的次数应根据复查头颅CT情况而定,至血肿消失70%~80%时,无异常情况可拔除穿刺针。
1.6 疗效评定 选择治疗14天时神经功能缺损程度和日常生活活动能力评价。
2 结果
2.1 血肿清除情况 血肿清除率[(术前出血量-拔针时残留血量)/术前出血量]达72%~86%,平均80%。
2.2 治疗结果 两组治疗结果见表1。治疗总有效率75.75%,死亡率12.12%,对照组有效率为33.33%,死亡率30.30%,两组总有效率比较差异有非常显著性(P<0.01),治疗组效果明显优于对照组。
表1 两组治疗结果比较 (略)
2.3 神经功能缺损程度 两组不同时期神经功能缺损程度的变化见表2~4。治疗组与对照组治疗前神经功能缺损程度相近,无统计学差异,见表2。治疗14天时神经功能状态SSS量表比较(选择两组部分病例)见表3。微创组轻度神经功能缺损明显增多,重度神经功能缺损明显减少,且两组之间差异有显著性(P<0.05)。然而治疗14天日常生活活动能力评价两组之间没有显著差异。微创组致残率为84.4%,对照组为86.8%.微创组略低于对照组,两组之间没有统计学差异,见表4。
表2 两组治疗前神经功能缺损程度(SSS)比较 (略)
表3 治疗14天时神经功能缺损程度(SSS)比较 (略)
表4 治疗14天时日常生活活动能力评分(Rankin Scale)比较 (略)
3 讨论
3.1 微创穿刺术的病例选择 由于微创穿刺术简便、有效,神经内科医生经正规培训后完全可以独立完成,但一定要注意病例的选择。该穿刺技术在内科的适应证为高血压性脑出血、基底节区出血≥30 ml、脑叶出血≥30 ml、丘脑出血≥10 ml;对于血肿量虽小于上述标准,但因位于重要功能区并引起严重神经功能障碍者也可考虑为适应证。以下情况避免选择:对于有血小板减少、血友病等出血倾向者;患者出血为外伤或动脉瘤破裂所致者;对于年龄较小且无高血压病史,不能排除动脉瘤,又无外科支持者;脑干出血者;高龄并非禁忌证,但如果同时合并有多脏器衰竭或其他严重基础疾患,则应综合考虑,慎重施行。对于小脑出血者,由于枕部颅骨较厚,且进针方向不易掌握,并易损伤静脉窦,故应在有外科支持下慎重施行穿刺术。
3.2 治疗方法的比较 高血压性脑出血有发病率高、致残率高、病死率高的特点。内科保守治疗效果差,而外科开颅手术准备过程长、创伤大、术后后遗症重,病死率亦高达28%~48%[1],颅内血肿微创穿刺术为脑出血的治疗开辟了新途径。YLⅠ型颅内血肿穿刺器械设计科学、简单,手术准备时间短、创伤小,能迅速清除颅内血肿,减轻脑损伤,降低颅内压,防治脑疝,并将手术对机体的干扰减小到最低程度。本组资料显示微创穿刺术后治愈率、总有效率均显著高于内科保守治疗组,而死亡率显著低于对照组。
3.3 手术时机 重症脑出血多在数小时内死亡,主要原因是脑疝所致生命中枢衰竭[2],经抢救存活者也多严重致残或呈植物状态生存。故有学者提倡超早期穿刺治疗(6 h内),但有的高血压性脑出血在6 h内出血尚未完全停止[3],且有报道在发病6 h内行微创穿刺术者再出血发生率高于6 h后穿刺者[4],所以适宜的手术时机应在挽救生命、减轻神经功能损伤与避免再出血之间选择一个平衡点。故穿刺时机必须具体分析。一般来说,如患者病情危重,有生命危险,应立即穿刺治疗,愈早愈好;如病情许可,在6 h后穿刺更稳妥。但不宜太晚,否则可能继发脑水肿、脑损伤加重,最终治疗效果差。
3.4 甘露醇的应用 有学者认为施行微创穿刺术后不应再用甘露醇,这样有利于血肿外排。但笔者认为,脑出血后颅内压升高,血肿周围脑组织受压、损伤,血肿析出液及红细胞破坏后的产物均易致脑水肿,尤其是在出血量较大且不能短时清除时,应用甘露醇减轻局部水肿是有必要的。但用量应较内科保守治疗时小,具体用量应根据出血、抽吸量及复查CT所见来综合判断,同时监测肾功能。
3.5 再出血防治 再出血是患者致死的重要因素,也是临床医生最担心的问题。本组66例患者中发生再出血9例,其中2例为施行穿刺术时出现,3例为术后冲洗、抽吸时出现,经应用立止血和肾上腺素盐水冲洗后均迅速得到控制。另4例为血肿部分清除后,在闭管期间再出血,其中3例死亡,1例继续治疗后好转。再出血原因可能主要有:(1)首次清除量过大,血肿显著缩小,血管失去周围支持而再破裂出血[5],一般认为首次清除量不应超过40%~70%。笔者体会在抽吸量达出血量30%~40%时改用生理盐水等量冲洗,以生理盐水填充失去的血肿空间,既可防止减压太快致再出血,又可稀释引流液,以利血肿外排,效果较好。抽吸力量过大、过猛。太大的负压是引起血管直接损伤的原因之一。抽吸时以5 ml注射器为宜,且一次抽吸负压应<1 ml[6]。(3)血压不稳定。高血压是脑卒中的独立危险因素,也是再出血的原因之一,尤其是躁动不安、血压波动较大者。所以应使患者尽量保持安静,必要时使用镇静和降压药,但应避免使血压骤然降得太低。曾有2例患者应用降压药后出现低血压状态而并发分水岭性脑梗死。术中一旦出现新鲜血液应立即停止抽吸,应用肾上腺素盐水反复冲洗,并注入立止血1 kU,一般均能止血。术后开放引流,及时复查CT,了解颅内情况,如出血量巨大且不易清除者,可开颅清除血肿。不论是在施行微创穿刺术时还是冲洗抽吸时,肾上腺素和立止血均为必备药品。
3.6 拔针时机 复查CT,在血肿量较前减少70%~80%时,闭管24 h无异常情况即可拔针,不必过分要求抽吸完全,否则由于血肿缩小,穿刺针已与脑组织密切接触,易致再出血。
颅内血肿微创穿刺术具有及时、简便、疗效可靠安全等优点,是治疗高血压性脑出血的有效方法,且能缩短住院时间,减少费用。但在临床工作中一定要选择好病例、穿刺时机和适宜的首次清除量,调控血压,防止出现再出血等并发症,以进一步提高疗效,改善预后。
[参考文献]
1 王忠诚,吴中学,赵继中,等.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志,1996,6(增刊):173-174.
2 Bee GH.Rapid expansion of hypertnesive hemorrhage.Neurosurgery,1992,7(1):31-35.
3 李铁山,乾仲岩.脑出血继续出血及其影响因素.国外医学·脑血管疾病分册,1999,7(2):95-96.
4 康宁,李艳琴.穿刺引流术治疗高血压性脑出血42例疗效分析.中国神经精神疾病杂志,2001,27(4):313-314.
5 康宁.关于颅内血肿微创术后再生血防治的几点体会.中风与神经疾病杂志,2002,19(5):316.
6 胡长林,吕涌涛,李志超,等.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社,2003,91-95.
作者单位: 223300 江苏淮安,淮安市第一人民医院神经内科
(编辑:周 蕊)