体外循环下冠状动脉搭桥手术18例临床分析

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    ［摘要］  目的  总结体外循环下冠状动脉搭桥手术（CABG）的早期疗效和经验。方法  体外循环下行CABG 18例，其中稳定型心绞痛4例，不稳定型心绞痛10例，心肌梗死后心绞痛4例。冠脉造影提示：左主干病变10例，二支病变4例，三支病变14例。左心室射血分数（LVEF）35%～56%，平均49.5%。采用低温冷血间断灌注保护心肌，体外循环时间平均（114±29）min，主动脉阻断时间（74±22）min。术中搭桥2～4支，平均（3.1±0.7）支。合并瓣膜置换2例，合并室壁瘤4例。结果  全组无手术死亡病例，均顺利恢复，出院时心绞痛完全缓解，心功能Ⅰ～Ⅱ级。结论  体外循环下CABG早期效果较好，再血管化充分，能解除心绞痛，改善心功能，提高患者生活质量。
   
    ［关键词］  冠状动脉搭桥手术；心肌保护；体外循环；冠状动脉造影
   
    Coronary artery bypass grafting operation:an analysis of 18 cases
   
    ZHANG Lin，LUO Zhaoquan,ZHAO Xiongfei.
   
    Department of Cardiac Surgery,The Third People's Hospital of Mianyang，Mianyang 621000,China
   
    ［Abstract］  Objective  To summarize the early results and experiences of coronary artery bypass grafting in coronary artery disease.Methods  18 cases were performed conventional coronary artery bypass grafting operations,including 10 cases of unstable angina,4 cases of stable angina,4 cases of angina after myocardial infarction.The coronary arteriography indicated that 10 cases complained with left main stem disease,4 cases of twovessel disease and 14 cases of threevessel disease.LVEF was between 35% and 56%,49.5% in average,oxygenated cold cardiloglegia was used for myocardic protection in all patients.the cardiopulmonary bypass lasts（114±29）min.The aortic clamped time lasts （74±22）min.2～4 vessel,（3.1±0.7） vessel were bypass grafting in these  operations.Among them,there were aneurysm on left ventricular wall in 4 cases and valve disease in 2 cases.Results  After the operation,all the patients had no deaths,no angina pectoris,cardiac function had improved to class Ⅰ.Conclusion  CABG is an efficient way to treat the coronary artery disease.It improves cardiac function,cures agina pectoris,and makes patients live well.
   
    ［Key words］  coronary artery bypass grafting；myocardic protection；cardiopulmonary bypass  coronary arteriography
   
       冠心病在发达国家是常见多发病，我国随着生活水平提高，人均寿命延长，其发病率也逐年升高，并成为人群中的主要死亡原因之一。冠状动脉搭桥术（CABG）是目前治疗冠心病有效和最重要的方法之一。CABG在我国近年仅在较大的心脏外科中心常规开展，进展缓慢，在地市级医院开展很少。我院2003年6月～2006年10月共成功开展体外循环下CABG 9例，现总结分析如下。
   
    1  临床资料
   
    1.1  一般资料  本组18例中，男14例，女4例；年龄52～75岁，平均（64.3±3.5）岁，其中年龄＜60岁者6例。稳定型心绞痛4例，不稳定型心绞痛10例，心肌梗死后心绞痛4例。冠脉造影示：左主干病变10例，二支病变4例，三支病变14例。合并高血压16例，糖尿病14例，陈旧性心肌梗死4例，合并主动脉瓣病变2例，合并室壁瘤4例。心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。左心室射血分数（LVEF）35%～56%，平均49.5%。
   
    1.2  手术方法  胸骨正中切口，经右房插入腔房管及升主动脉插管建立体外循环，升主动脉根部插Y形灌注管。游离左乳内动脉（LIMA）及获取左侧大隐静脉（SVG），年龄＜60岁者取右侧桡动脉（RA）。动、静脉移植物用罂粟碱溶液浸泡以防血管痉挛。并行循环时检查冠脉病变情况并决定搭桥支数及部位，然后按500 ml/m2灌注冷血心脏停搏液，心脏停搏后经停跳液Y形灌注管行左室引流。按右冠（RCA）、回旋支的钝圆支（OM）、对角支（D）及前降支（LAD）的顺序行移植血管远端和冠脉的端侧吻合，每完成一个吻合口用多头灌注管经桥血管灌注冷血心脏停搏液100～150 ml保护心肌，最后一支远端吻合开始时复温，开放升主动脉，心脏复搏后主动脉侧壁钳部分钳夹升主动脉，用4.5 mm或4.0 mm直径打孔器在升主动脉侧壁预定位置打孔，行血管移植物和主动脉近端的端侧吻合。全组患者均顺利脱离体外循环，关胸后带气管插管送入ICU监护治疗。
   
    1.3  结果  18例患者均痊愈出院，出院时心绞痛完全缓解，心功能Ⅰ～Ⅱ级。4例术后早期出现频发室性早搏，经利多卡因治疗后痊愈。1例术后早期出现室颤，经电击除颤等处理后复律。2例糖尿病患者左下肢伤口部分皮肤坏死，经控制血糖、换药后痊愈。1例术后4 h二次开胸止血后治愈。术后并发肺部感染2例。
   
    2  讨论
   
    CABG是治疗冠心病的有效手段，延长了患者的寿命，改善了预后，提高了生活质量，而冠心病患者常有反复心肌梗死病史，并多合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等严重疾病，因而加强围术期处理，不断总结，提高手术技术水平，有助于CABG的普及、预后的提高和患者生活质量的改善。
   
    2.1  手术适应证选择  对于患有严重冠心病的患者，CABG是积极、有效的治疗方式之一。其适应证包括：（1）左主干病变（狭窄＞50%）和左主干等同病变（左前降支、回旋支近端狭窄＞75%）；（2）多支血管病变，尤其是三支病变合并严重前降支近端病变和（或）射血分数低下者（EF<50%）；（3）不宜介入治疗、介入治疗效果不良或再狭窄者；（4）冠脉病变同时合并其他需手术治疗的心脏疾病，如瓣膜病、先天性心脏病或者心肌梗死并发症［1，2］。
   
    2.2  桥血管的选择  桥血管的选择及制备是影响CABG术后桥血管远期通畅率、远期疗效的关键因素之一。目前临床上主要的桥血管是乳内动脉、大隐静脉、桡动脉。为了提高术后桥血管通畅率，目前多数学者主张全血管化及全动脉化。本组常规用左乳内动脉吻合前降支，＜60岁患者采用左桡动脉吻合右冠脉，大隐静脉桥吻合相对不重要之冠脉分支，以期提高桥血管远期通畅率，提高疗效及患者生活质量。关于术中桥血管的制备，笔者认为关键是游离左乳内动脉、左桡动脉、大隐静脉的无损伤技术并用罂粟碱溶液浸泡以防血管内膜损伤及血管痉挛，从而提高桥血管远期通畅率。
   
    2.3  围术期注意事项  需行CABG治疗的冠心病患者多年龄大、心肺功能差、并存疾病多、手术风险大，因此，应坚持“严于术前，慎于术中，善于术后”的处理原则，绝大多数患者可以安全渡过手术这一关［3］。手术后的处理应特别注重于循环的稳定，避免任何增加心肌氧耗的因素，如心率过快、血压过高等。合理应用β受体阻滞剂及血管活性药物，适当给予镇静剂，并常规应用利多卡因以预防室性心律失常的发生。应特别注意对呼吸功能的监护和支持，手术后一般辅助通气8～16 h，以减轻心脏做功及提高氧供。另一方面应密切观察ECG变化，积极应用钙离子阻滞剂及硝酸甘油治疗冠脉痉挛和围术期心梗。对手术后低心排患者，应用血管活性药物治疗效果不好时，文献报道应果断使用IABP，可以大大降低其死亡率［4］。手术后给予阿司匹林抗血小板治疗，可防止移植血管桥的硬化，提高远期通畅率。
   
    总之，笔者认为CABG治疗冠心病临床效果好，能消除心绞痛、改善心功能、提高生活质量。由于体外循环下CABG提供了安静、无血的操作环境，吻合技术相对简单，减少了吻合口狭窄等并发症［5，6］，提高了疗效，尤其适合基层医院普及、推广。
   
    ［参考文献］
   
    1  江曾炜，刘维永，张宝仁，等.心脏外科学.北京：人民军医出版社，2003，1233-1261.
   
    2  万峰，王京生.现代冠心病外科治疗学.北京：中国协和医科大学出版社，2003，991-997.
   
    3  刘志勇，李旭东.冠脉搭桥术102例临床分析.江苏医药杂志,2002,28（3）:182.
   
    4  吴清玉，宋云虎，吕锋，等.110例冠状动脉旁路术的体会，中华外科杂志，1996,34（11）:670.
   
    5  Westaby S, Benetti F. Less invasive coronary surgery: consensus from the Oxford meeting. Ann Thorac Surg,1996,62:924.
   
    6  Butler J, Rocker G. Inflammatory　response to cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg,1993,55（2）:552-559.   
 
　　作者单位： 621000 四川绵阳，绵阳市第三人民医院胸心外科

　　（编辑：于秋山）