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心包腔积液是临床常见疾病，但在超声引导下做介入性心包穿刺进行诊断及治疗在基层医院应用很少。我院与其他医院联合于2000年以来开展心包腔积液介入性诊断及治疗24例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 心包积液24例中男10例，女14例，年龄15～69岁。其中结核性心包积液2例；癌症及术后5例；穿刺后病理诊断为肺癌合并细菌性感染2例；原因不明3例；乳腺癌转移1例；间质细胞瘤1例，化脓性3例；陈旧血性积液1例；心衰3例；肝硬化1例；腹水1例；纵隔囊肿1例。大多数患者临床表现为胸痛、劳累后加重，均经超声检查明确诊断为心包积液。其中液性无回声范围最宽为4.7 cm，伴有发热、感染、脓肿者无回声范围较宽。
1.2 方法 使用仪器为惠普1000型和PHILIPS超凡彩超诊断仪，用3.5 MHz扇形及凸阵探头，配接附加器穿刺架。术前做血、尿常规，血压，心电图等心功能检查。经彩超检查确定积液量、深度、范围及邻近器官血管位置后，选择合适的穿刺点和进针径路。患者取仰卧、侧卧或半卧位，常规消毒皮肤，局麻后，在灭菌消毒的探头监视下，将穿刺针徐徐刺入，当超声见到针尖后即由超声引导，将针尖刺达心包积液腔中央，抽出穿刺针芯，接上连接管及注射器，开始抽吸心包内积液。留取部分积液化验检查，合并感染者做细菌培养和药敏试验，抽净积液后，用甲硝唑液反复冲洗心包腔直至流出液澄明，最后拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖返回病房，卧床休息24 h。积液量多者用间断多次抽吸治疗，需要保留导管者，用尖刀片将穿刺点皮肤切一小口，直接用深静脉留置针（针长15 cm）进行穿刺抽液并保留导管，留管最长者3天，治疗期间复查彩超观察积液消失情况。
2 结果
24例患者有23例穿刺一次成功，成功率96%，1例穿刺针刚进入心包腔即出现心包反应，心率急剧减慢，迅速拔出穿刺针，经对症治疗后心率回升。3天后再行穿刺治疗先后2次，顺利抽出血性液体总计约500 ml。所有病例抽出液呈淡黄色12例，澄明色7例，血性2例，脓性3例。抽液量最多850 ml，最少80 ml。抽出液经化验证实结核性2例，癌症转移6例，渗出10例，低蛋白血症5例，上感反应性心包积液1例。积液量少者一次治疗即痊愈，量大者经数次穿刺并用生理盐水反复冲洗心包腔，辅以抗菌药、抗痨药治疗后痊愈。
3 讨论
心包积液多为感染、结核渗出等，随积液的增多心包增大，可引起胸痛、胸闷不适，积液量过大时可束缚心脏影响血液循环，导致心输出量减少甚至心力衰竭。在超声引导下穿刺抽液，可迅速降低心包腔压力，改善心脏功能及血液循环，同时注入抗菌药物，起效快，可立即控制感染的发展，该方法准确直观、损伤小、费用低、并发症少。对重症感染可留置导管，用药物反复冲洗治疗。
心包积液患者如近期突发心前区疼痛、心脏明显增大，应考虑积液合并感染和出血。如有发热，化验检查白细胞增高，超声显示心包腔内液体浑浊伴絮状物，即可证实，最好先行抗感染几天后再穿刺。对无发热，白细胞不高，超声显示有泥沙样颗粒随体位移动者，在排除全身出血原因后，应尽快抽液，并在穿刺冲洗液中加入抗生素治疗。如抽出液为陈旧性黏稠液，应用生理盐水反复冲洗至流出液澄明后再行注药，以免黏附在心包内壁上的物质影响药物疗效。积液深度＞2 cm，心前区不适症状重，合并感染、出血者可选刺激小的药物治疗。
在无超声辅助穿刺时是将患者置于坐位及半卧位，经心尖区或剑突下穿刺，并要求针尖保持在积液的中心部位，以免划伤心肌，当心包积液量很大，超过400 ml时，成功率较高。当积液较少，积液暗区宽度＜1.0 cm时，穿刺成功率较低，且易造成穿刺针划伤心外膜。本方法优点在于：（1）患者可采取较舒适的体位（本组有20例采用仰卧位），且穿刺成功后抽吸过程中患者可变动体位（部分患者因为虚弱不能以一种体位坚持时间太长），甚至咳嗽亦不影响抽吸。（2）保留导管者，所用穿刺针为临床上使用的深静脉穿刺留置针，其外鞘为较柔软之塑料管，当拔出针芯后，外鞘置入心包腔的部分可弯曲随心包腔塑型，不会损伤心肌。（3）在超声引导下穿刺可清晰显示心包腔内穿刺针尖位置，及时调节穿刺深度及角度以避免针尖损伤心外膜。本组有12例患者心包积液宽度为0.5～1.0 cm，为明确诊断，应用该方法穿刺心包腔均一次获得成功。笔者认为，超声引导下穿刺抽吸心包积液，必要时保留导管进行冲洗治疗是一种可行的方法，它准确直观、损伤小、费用低、并发症少，值得临床推广使用。
作者单位： 1 134002吉林通化,通化市第三人民医院
2 134001吉林通化,通化市中心医院
（编辑：林剑雷）