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我院胸心外科1995～2005年共手术治疗16例胸腺瘤合并重症肌无力的病人，4例术后发生肌无力危象，均抢救成功，无围术期死亡。现将围术期治疗的体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组胸腺瘤均经胸部CT或MRI诊断及手术病理证实，且符合重症肌无力临床诊断标准。本组共16例，男5例，女11例；年龄18～56岁；病程15天～5年。Osserman分型：Ⅰ型（眼肌型）9例，Ⅱa型（轻度全身型）5例，Ⅱb（中度全身型）2例。
1.2 术前准备 全组病人术前抗胆碱酯酶药物控制症状，选择病情稳定、服药较少时进行手术，溴吡啶斯的明180～300 mg/d，分3～4次口服，6例并用强的松15～20 mg/d。有感染症状，特别是呼吸道感染者，感染控制后手术。手术日早晨照常服药，常规术前置胃管，术后鼻饲给药；术前不用镇静剂。
1.3 麻醉方法 请麻醉医师会诊，清醒气管插管，全身型者经鼻插管或术后改经鼻气管插管，不用肌松剂，麻醉不宜过深，以减少术后对呼吸肌的影响。术毕保留气管插管，回ICU病房监护。
1.4 手术方法 全组均取胸骨正中切口，完全切除肿瘤、胸腺及前纵隔脂肪组织者15例，其中6例分别有合并切除部分心包、纵隔胸膜、部分右上肺叶，1例膈神经意外损伤；1例行肿瘤姑息切除，右侧膈神经被肿瘤累及而一并切除，切除左头臂静脉和部分上腔静脉，用自体心包成形重建。术后病理分型上皮型2例，淋巴型4例，混合型9例，胸腺未分化癌1例。
1.5 术后处理 保留气管插管回ICU病房，必要时呼吸机辅助呼吸，病人完全清醒，能按指令咳嗽、抬头或肢体活动（≥5 s），呼吸、循环功能稳定，即可拔除气管插管。手术后2 h即根据术前剂量，鼻饲溴吡啶斯的明和强的松。选用抗生素防治感染，首选青霉素、头孢菌素类抗生素，次选大环内酯类或喹诺酮类抗生素。加强术后营养支持治疗，及早鼻饲或经口进食，维持水电解质平衡。
2 结果
12例术后2～6 h拔气管插管；4例发生肌无力危象，其中1例术后持续呼吸机辅助呼吸达14天，为Ⅱb型且术后大剂量甲基强的松龙冲击治疗者，另3例肌无力危象发生于术后24～72 h，使用呼吸机3～5天。全组无气管切开，无围术期死亡。
3 讨论
据统计，75%的重症肌无力病人有胸腺异常，其中85%为胸腺增生，15%为胸腺瘤，治疗方法也逐渐由对症治疗转向去除病因的根本治疗［1］。胸腺切除是治疗重症肌无力的有效方法，有效率可达88%［2］。现多主张对伴胸腺瘤的重症肌无力患者尽早行胸腺切除术，有利于症状缓解，防止肿瘤扩散［3］。重症肌无力危象是术后早期死亡的主要原因。术前应缓解肌无力症状、掌握用药规律、控制呼吸道感染、改善全身情况，选择症状明显缓解且稳定时进行手术。术后保留气管插管，必要时呼吸机辅助呼吸，对术前明显全身型和术后有肌无力表现者，予经鼻气管插管，备长时间呼吸机辅助呼吸。应强调呼吸道护理，呼吸道分泌物梗阻和肺部感染均加重肌无力症状，甚至诱发肌无力危象，应注意预防。术后参照术前用药时间及剂量，早期鼻饲溴吡啶斯的明和强的松，可减少肌无力危象的发生。本组中12例术后顺利恢复。4例出现肌无力危象，其中1例术前为全身型，术后即发生肌无力危象，呼吸机辅助呼吸是抢救肌无力危象的关键，胆碱酯酶抑制剂不能控制症状时，给予甲基强的松龙冲击治疗，同时应用免疫球蛋白，肌无力症状得以控制，但可能增加了呼吸机使用的时间，使用呼吸机达14天；2例为术中损伤一侧膈神经（其中1例为肿瘤侵犯），提示膈神经损伤可能是诱发肌无力危象的因素，术中应尽可能保护膈神经；1例发生在术后第3天，可能与呼吸道分泌物多，继发肺部感染有关。经鼻气管插管，患者耐受性较好，能配合咳痰，有利于呼吸道护理。本组未行气管切开，肌无力危象出现后，重视营养支持和维持水电解质平衡，特别是大剂量肾上腺皮质激素冲击治疗时，有助于患者增强体力，改善呼吸。全组未出现其他严重并发症及死亡病例，与合理的围术期处理有关，应予重视。
［参考文献］
1 杨明山，潘铁成，徐金枝，等.胸腺切除治疗重症肌无力围术期处理及疗效评价.中华神经科杂志，1998，6：354-357.
2 蒋耀光，范士杰，陈建明，等.胸腺切除术治疗重症肌无力远期疗效分析.中华外科杂志，1993，31：765-767.
3 刘广志，许贤豪.胸腺瘤与重症肌无力.中国神经免疫学和神经病学杂志，1999，2：121-124.
作者单位： 255036 山东淄博，淄博市中心医院胸心外科
（编辑：唐 城）