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1 病历摘要
患者，男，23岁，因“突发右肢偏瘫半天”入院，发病前有受凉感冒史，既往有头痛病史，入院查体T 39.9 ℃，R 23次/min，P 120次/min，BP 110/66 mmHg，嗜睡状，完全运动性失语，右侧瞳孔约2 mm，对光反射减弱，左侧瞳孔约4 mm，瞳孔固定光反射消失，口角左歪，伸舌居中，颈项强三指，心肺听诊无异常，右上肢肌力0级，下肢Ⅱ级，肌张力低，巴氏征（-），克氏征阳性。门诊头脑CT未见异常，入院后行腰穿抽出淡黄色浑浊脑脊液，常规示糖阴性，蛋白阳性，白细胞数1600×106/L，中性粒细胞80%，抗结核抗体阴性，生化：糖1.51 mmol/L，乳酸脱氢酶 97 u/L，蛋白206 mg/dl，氯化物118 mmol/L。头颅MRI示中脑肿胀，左侧桥脑上部，左中脑可见片状长T1，长T2异常信号，抑水及弥散成像成明显高信号，异常信号累及两侧基底节区，考虑左桥脑中脑及双侧基底节区急性脑梗死可能性大。给予脱水抗感染及支持对症治疗，入院后持续高热、头痛、嗜睡，入院3天突发呼吸不规则，昏迷，呼吸45次/min，脉搏160次/min，左侧瞳孔4 mm，右瞳孔5 mm，光反射消失，颈项强三指，双肺可闻及湿性啰音，心率160次/min，四肢肌张力低，巴氏征阴性，氧饱和度72%～85%，急行气管插管，地塞米松、速尿静推，CT急查示脑水肿，左丘脑脑干出血，血肿破入脑室，蛛网膜下腔出血，转ICU治疗，呼吸机维持呼吸，次日行脑室外引流出混浊及血性脑脊液，持续高热无自主呼吸，家属放弃治疗出院，脑脊液培养为醋酸钙不动杆菌。
2 讨论
患者根据病史、腰穿及MRI检查考虑化脓性脑膜脑炎，继发蛛网膜下腔出血，神经源性肺水肿。化脑性脑膜炎是由多种细菌引起的软脑膜与蛛网膜的弥漫性炎性改变，常与化脑性脑炎与脑脓肿并存。炎症可侵犯脑室，室管膜和脉络丛，沿蛛网膜下腔或延伸至脊神经鞘及大脑皮质血管周围间隙。大量脓性渗出物阻塞蛛网膜下腔，脑脊液吸收及循环障碍形成脑积水。脓性渗出物局部包裹形成脑脓肿，硬膜下积液或积脓。炎性细胞浸润脑膜小血管可形成血栓，导致梗死和脑组织软化。临床表现有发热畏寒、头痛、呕吐，可出现意识障碍，脑膜刺激征，脑神经麻痹，主要导致累及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对脑神经。当炎症广泛影响脑膜血管时，可发生血栓形成，也有报道出血性卒中，出现偏瘫失语等，脑卒中发生率约25%［1～3］。患者同时伴发脑干受损，继发蛛网膜下腔出血，病情危重。脑干受损应与脑干脑炎相鉴别，后者以青壮年居多，急性或亚急性起病，表现为单侧或两侧脑干受损的症状及体征，脑脊液常规及生化检查基本正常。MRI可发现病灶，对激素治疗有效，预后较好。
［参考文献］
1 胡维铭，王维治.神经内科主治医生700问.北京:中国协和医科大学出版社,2000,345-346.
2 王维治.神经病学.北京：人民卫生出版社，2006，651-656.
3 刘恋，黄红娥，刘忆.脑干脑炎20例临床分析.疑难病杂志,2005,16（4）:149-150.
作者单位： 443000 湖北宜昌，宜昌市第一人民医院神经内科
（编辑：江 枫）