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1 病历摘要
患者，72岁，男，因“间断胸闷、气短伴呼吸困难4年，加重3天”于2006年5月21日入院。患者4年前出现活动后胸闷、气短，偶有喘息发作，伴劳累后呼吸困难，先后在外院住院11次，为进一步治疗来我院，经超声心动图检查，明确诊断“扩张型心肌病”，给予强心、利尿及对症等治疗，病情可缓解。此次3天前因感冒后再次出现上述症状，伴咳嗽、咳痰，咯白色泡沫样痰入院。入院后查体：T 35.8 ℃，P 110次/min，BP 110/70 mmHg，神清语明，高枕位，呼吸平稳，颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，散布干鸣音，心界大，位于左锁骨中线外2 cm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝胆脾未触及，双下肢无浮肿。入院后心电图回报为窦性心律，心率110次/min，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变。超声心动图示左房扩大（50 mm），左室扩大（78 mm），余各房室腔不大，室壁收缩运动减弱，静息状态下未见室壁节段性运动异常，主动脉内径不宽，管壁弹性减退。肺动脉回声未见异。二尖瓣前叶EF速度减慢，与后叶反向，各瓣膜回声增强，闭合欠佳，左室后壁可见窄条样液性暗区。左心功能测定：EF 32%。CDFI：二尖瓣血流图示E峰小于A峰，二尖瓣口可见中度返流，三尖瓣口可见轻度返流。主动脉瓣口可见轻度返流。诊断为“扩张性心肌病、心功能不全、心功能Ⅳ级、心衰Ⅲ度、心律失常、完全性左束支传导阻滞”。给予蒙诺10 mg（每日1次口服），地高辛（0.125 mg，每日2次）、倍他乐克（12.5 mg，每日2次）、速尿片（20 mg，每日1次）、补达秀（500 mg，每日3次）口服，硝普钠、多巴酚丁胺微量泵输入，病情不见明显好转。
入院后第8天在1%普鲁卡因局麻下切开左胸大肌三角肌肌间沟，分离头静脉，置入2188电极至心大静脉。穿刺左锁骨下静脉，置入右心室及右房电极测试2188电极阈值3 V，阻抗688 Ω，R波幅度3.6 mV，心室电极阈值0.2 V，阻抗739 Ω，R波幅度15 mV。心房电极阈值0.7 V，阻抗426Ω，P波幅度2.8 mV，固定后在胸大肌筋膜上做起搏器囊袋，置入Medtronic S 203D起搏器，逐层缝合至皮肤，术后无并发症发生，于2000年6月14日出院，至今未再入院治疗，随访患者无明显胸闷、气短，呼吸困难，心功能改善至Ⅰ级。2003年11月6日心动图：左房扩大（43 mm），左室扩大（55 mm），室壁收缩运动减弱。静息状态未见室壁运动异常。左心功能测定49%。CDFI舒张期二尖瓣前向血流频谱A峰大于E峰，探及少量二尖瓣返流。
2 讨论
慢性充血性心力衰竭是多种心脏病终末状态，药物治疗效果不佳，尤其伴有左束支传导阻滞的患者。由于左右心室运动不协调引起血流动力学障碍，治疗更加困难。近来房室顺序、双心室同步三腔起搏（BVSP）可以消除左右心室电和机械活动的不一致，已用于治疗心力衰竭。目前作用机制考虑首先心脏活动的同步化。心脏电活动引起的“协调的收缩活动”对心功能有着十分重要的作用。心力衰竭（CHF）患者主要表现在心房功能、房室传导、心室激动异常，心脏起搏器可使房间、两心室间异常运动重新同步化。恢复左室间隔的同步机械运动，减少收缩期前的二尖瓣返流，更重要的是改善舒张功能。其次，抗心律失常，神经内分泌调整，改变神经内分泌平衡紊乱，达到治疗的目的。由此可见，心脏起搏技术为CHF的治疗展示新的希望。
作者单位： 163001 黑龙江大庆，大庆油田总医院心脏中心
（编辑：卫 东）