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1 病历摘要
患者，男，54岁，于2002年11月5日无明显诱因突发右侧肢体乏力，活动受限，在当地医院就诊，行腰椎穿刺术并取脑脊液作常规检查，结果均未见异常。诊断为“脑血栓形成”，住院给予中西医结合治疗后，右侧肢体基本恢复正常，生活能自理。2006年4月17日午饭后2 h再次出现右侧肢体瘫痪，不能活动，言语不清。当时无头痛、无恶心呕吐、无大小便失禁。至当地医院就诊再次诊断为“脑血栓形成”，经用丹参注射液等治疗后效果不佳。于2006年5月3日来我院门诊，头颅MRI检查结果示：左侧丘脑、内囊及豆状核区大块短T1长T2信号，边缘信号高中央信号略低，病灶外周线样环状低信号，占位效应明显，左侧脑室受压、变形、缩小，病灶下缘累及左侧中脑，左侧外囊带呈长T1长T2信号,接近于脑脊液。诊断为左侧基底节区大片出血灶，左侧外囊软化灶。以脑出血收入院，既往有高血压病史20年。查体：BP 173/105 mmHg，T 36.2 ℃，P 84次/min。神志清，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢肌力Ⅲ+级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力增强。右侧指鼻试验无法完成，右侧痛觉、触觉减退，右侧Babinski征（+）、Chaddock征（+）。头颅CT示：左大脑基底节区脑出血（亚急性）。经脉络宁、神经营养剂、降血压等治疗，患者病情稳定，右上、下肢肌力恢复为Ⅳ级，生活基本能自理。
2 讨论
脑出血和脑梗死是神经科常见急诊，两者的诊断与鉴别诊断一般不困难。老年人脑出血大多有高血压病史，医疗条件差的医院，腰穿检查脑脊液为主要诊断依据，脑出血患者的脑脊液压力较高，多在200 mmH2O以上，约90％的患者可见肉眼血液，10％的在显微镜下可见红细胞。脑梗死则与其相反，仅有10％的患者在显微镜下可见少数红细胞，但脑脊液压力的高低决定于颅内有否血肿或水肿以及血肿或水肿的范围。脑脊液内有否血液决定于血液是否破入脑室或蛛网膜下腔。因此，脑出血和脑梗死在某些病例中就难以鉴别。本例患者第一次入院时，腰穿脑脊液压力及常规检查均正常，其临床症状也较轻，没有明显的颅高压症状，医生也没有作进一步检查，因此误诊为脑梗死。第二次发病的症状是在前一次发病的后遗症上加重，且病情较重。根据其病史及体征，本因考虑脑出血的可能。但医生马虎，检查不彻底，误以为是再次“脑梗死”，仍按脑梗死治疗，结果疗效不佳。从本病例可以看出：有高血压病史的老年患者出现脑血管意外时，应结合病史，认真、仔细查体，腰穿脑脊液检查结果仅作一般参考，不能作为主要诊断依据，以免误诊。CT、MRI检查有独特的优越性，其诊断准确率高，不易漏诊、误诊，是临床不可缺少的辅助工具。
作者单位： 210045 江苏南京,南京陆军指挥学院门诊部
（编辑：唐 城）