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电子结肠镜下高频电刀治疗大肠息肉231例临床体会 (pdf)
［摘要］ 目的 探讨电子结肠镜下高频电刀切除大肠息肉的疗效。方法 对231例796枚大肠息肉经电子结肠镜下高频电刀治疗进行总结，其中腺瘤性息肉478枚，占60%。灶性癌变3枚，占0.4%。炎性息肉276枚，占34.7%。幼年性息肉39枚，占4.9%。结果 全部病例均治愈，未发生严重并发症。结论 电子结肠镜下高频电刀切除大肠息肉安全、疗效可靠、手术视野清晰，是治疗大肠息肉的最佳手段。
［关键词］ 电子结肠镜；高频电刀；大肠息肉
2000～2006年我院肛肠科电子结肠镜室应用奥林巴斯电子结肠镜（CF-VI）检查患者共2847例，检出确诊并镜下治疗大肠息肉231例共796枚，取得很好疗效，无一例发生严重并发症。提示大肠息肉诊断以电子结肠镜检查为首选，高频电刀切除术是一种安全可靠、创伤小、经济实惠、疗效确切、患者不论年龄大小均可接受的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组231例，男152例，女79例；年龄最小12岁，最大89岁，平均51岁。单枚息肉者106例，多枚息肉者125例。位于直肠、乙状结肠583枚，降结肠34枚，横结肠52枚，升结肠127枚。多发性息肉以3～10枚多见，最多达25枚。临床表现均以腹痛、腹泻、便秘、便血及黏液血便为主。
1.2 术前准备 检查患者血常规、出凝血时间、心电图等，了解患者全身重要脏器功能。采用口服蓖麻油加温开水清洁灌肠法，排便4～5次至清水即可。检查治疗前30 min对紧张不安者适当应用镇静剂及胃肠道解痉剂。
1.3 器械 奥林巴斯电子结肠镜（CF-VI）、奥林巴斯PSD-20型高频电发生器及圈套器和电热活检钳。
1.4 方法 经电子结肠镜检查出息肉后，退镜时进行切除，根据息肉大小、形状、多少、分布、有蒂、无蒂与肠壁之间的关系等，采用高频电凝电切圈套切除术、电凝电灼术、热活检钳摘除术、活检钳咬除术4种方法。高频电发生器多选用3档，功率25～40 W。切除息肉时，应采用先凝后切方式，反复脚踏电凝、电切开关，每次通电时间为3～4 s，交替进行。切除息肉用三爪把持钳回收病理检查。电切后仔细观察残端有无出血，尽量抽出肠中残留气体，以降低肠内压，对于预防术后肠穿孔具有重要意义。
1.5 术后处理 术后患者卧床休息，注意观察腹痛及便血等情况，一般留观静脉输液1～3天，半流质软食7天，1周内避免剧烈激活动和外出旅游。酌情给予H2受体拮抗 剂及胃肠黏膜保护剂，保持大便软化通畅。
2 结果
231例共796枚息肉均一次切除成功，3例病理报告基底部见癌细胞，即送外科行结肠切除术。未发生大出血、肠穿孔等严重并发症。切除息肉标本病理类型见表1。表1 796枚大肠息肉病理类型
3 讨论
近30年国内外开展经结肠镜切除息肉以来，无需剖腹即可去除大肠息肉，避免了因外科手术给患者带来的痛苦。电子结肠镜下高频电刀切除大肠息肉安全、疗效可靠、手术视野清晰，是治疗大肠息肉的最佳手段。
3.1 清洁肠道至关重要 电子结肠镜检查和治疗的成败，取决于肠道准备的好坏。本组231例患者全部采用口服蓖麻油加温开水清洁灌肠法，即于检查治疗前晚23时口服蓖麻油50 ml，同时饮用温开水600～1000 ml，可加入适量白糖或蜂蜜搅拌。检查治疗前2 h用温开水800～1200 ml先后灌洗肠2次，肠道的清洁程度均达到良好。
3.2 镜下切除息肉方法体会 （1）钳除法：直径在0.2～0.5 cm以下的细蒂或半球状息肉可采用活检钳或热活检钳钳除。在进镜中发现＜0.5 cm的息肉时应立即钳除，因退镜时往往不易找到病变部位。热活钳摘除可避免出血，钳内组织可回收送病理检查，切除较彻底，值得推广应用。（2）高频电凝灼除法：多用于＜0.1 cm广基或无蒂的小息肉样隆起。用电凝头接触息肉反复电灼，发白时为息肉已切除。（3）高频电凝电切圈套切除术：主要用于＞1 cm的有蒂息肉者。用圈套器套住息肉距基底部0.2 cm处蒂部，要助手将圈套器轻轻收紧，使之与息肉紧密接触，调节息肉位置与镜头保持2.0 cm以上距离，使圈套器尽量离开肠壁黏膜，避免因勒过紧以至机械切割发生出血。一经套住蒂部后先电凝，至组织发白，再行电切，反复交替进行。通电时要助手适度收缩圈套器，一旦阻力消失，息肉自动断离肠壁。对于较大的分叶状息肉，可先在其基底部注射稀释的肾上腺素2～4 ml，再行分叶或分段切除。
3.3 并发症的防治 电子结肠镜下电切息肉的并发症主要是出血和肠穿孔，肠穿孔的原因多为切除息肉时蒂部电凝过度、过深、造成息肉蒂部残端急性炎症反应所致［1］。出血的原因较多，如操作不当，圈套器机械勒断蒂部；电凝不充分；电凝过度使创面过大、过深，焦痂脱落后出血；电凝面正处于较大血管处；多发密集息肉一次全部切除后，相邻切除面之间正常组织过少；息肉切除后患者饮食、活动量控制不理想等。有文献报道，出血发生率为1.5%，肠穿孔发生率为0.4%［2］。本组231例，未发生肠穿孔，出血6例（2.6%），均为基底部少量渗血。采用高频电凝电灼或1∶10000去甲肾上腺素局部喷洒后均未见再出血。考虑以上因素，首先要熟练掌握高频电凝电切圈套切除息肉方法及技术，选择适当的电凝电切功率。对多发性息肉患者，中青年可一次圈套摘除息肉10枚左右，老年患者一次圈套摘除不应超过5枚。息肉电切各点之间要保留正常肠黏膜，以避免电切过于集中造成出血和穿孔。在电凝电切过程中，要多次改变患者体位，充分暴露息肉，调节旋钮使镜头与息肉保持2 cm以上距离，并使息肉离开周围肠壁，注意圈套器尖端不要与肠壁接触，圈套时尽可能靠近头蒂交界处，要求助手一定缓慢收紧圈套器，切忌拉力过大，避免机械切割。同时应注意观察肠蠕动情况，防止周围黏膜灼伤、穿孔。电切要在充分电凝的基础上进行，电凝电切应反复多次交替进行，直至息肉切除。术后应留观输液，要求进无渣半流质饮食，禁食牛奶、红薯等难消化食物，避免剧烈活动，避免洗温度过高的热水澡。如发生穿孔应急诊送外科手术治疗。
3.4 复查随诊 据报道，腺瘤性息肉摘除后的复发率可达39.4%［3］。复查可以早期发现新的息肉及局部复发病变，并能发现初次检查时遗漏的息肉，从而及时得到处理。复查的时间目前并无统一的规定，我们要求在术后6个月内复查，检查阴性者每隔1年复查1次，连续2次检查阴性者复查时间延至3年1次。连续3年结肠镜检查为阴性者，复查时间可延长到5年1次。如某次电子结肠镜检查发现新的息肉，治疗后仍按首次治疗后随访原则进行。
［参考文献］
1 潘德寿，冯福才，陈村龙，等.小儿肠息肉内镜下切除的腔内治疗.现代消化及介入诊疗杂志，1999，4（3）：56-57.
2 吴文溪，华一兵，沈历宗，等.套切法治疗大肠息肉265例.中华消化内镜杂志，2002，19（1）：41-42.
3 童楣，姜甦，陈忠，等.内窥镜下206例大肠息肉电切治疗体会.中国肛肠病杂志，2001，21（2）：19.
作者单位： 423000 湖南郴州，郴州市第四人民医院肛肠科
（编辑：杨 熠）