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【摘要】 目的 提高CT诊断原发性上腹部癌肿转移的重要性的认识。方法 回顾性分析48例经手术、病理证实的有上腹部转移的原发性癌肿的CT表现。结果 原发性上腹部癌肿转移的CT征象，主要有上腹部淋巴结转移，邻近脏器的侵犯及血道转移等。结论 CT对原发性上腹部癌肿转移有很大诊断价值。
【关键词】 原发性上腹部癌肿；转移；体层摄影术
Clinical significance of metastasis of primary epigastriumal carcinoma
PENG Rui-fen，XU Dong-ping，ZANG Lian-ping,et al.Department of General Surgery，Zhabei Central Hosptial,Shanghai 200071,China
［Abstract］ Objective To improve CT diagnosis of metastasis of primary epigastriumal carcinoma.Methods The CT manifestation of 70 cases of primary epigastriumal carcinoma with metastatic lesions surgically and pathologically proved were studied.Results The CT signs of metastasis of primary epigastriumal carcinoma include metastatic lymphadenopathy,neighbouring organs invasion and blood metastasis.Conclusion CT has a great value on the diagnosis of metastasis of primary epigastriumal carcinoma.
［Key words］ primary epigastriumal carcinoma;metastasis;CT
为了提高对原发性肝、胆、胰及胃癌的上腹部转移CT表现的认识，笔者总结2000年1月～2005年1月经手术病理证实的原发性肝、胆、胰及胃癌有上腹部转移的48例CT表现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，男41例，女7例，年龄34～72岁，平均58.5岁。其中原发性肝癌7例，胆囊癌5例，胆管癌3例，胰腺癌12例，胃癌21例，均经手术病理证实。
1.2 方法 CT机为荷兰Philips Tomoscan及GE Hispeed CT/i机，检查前30 min肝、胆、胰疾病患者常规口服2%泛影葡胺500 ml，胃疾病患者饮水800～1000 ml，扫描前再饮水500～800 ml。扫描层厚、层间距为10 mm，部分病例增加3 mm薄层扫描，扫描范围包括肝、胆、胰、脾。全部病例均行平扫加增加CT扫描，造影剂为非离子型300～370 mgI/ml优维显或欧乃派克80～100 ml。
2 结果
2.1 原发性肝癌7例 淋巴结肿大≥1 cm者，肝门区2例，下腔静脉和腹主动脉旁各1例，门静脉间隙1例，胰头区1例。腹腔和韧带侵犯转移情况：腹膜增厚与大网膜粘连，共1例。血管受累情况：门静脉癌栓充盈不佳2例，下腔静脉癌栓充盈不全1例。邻近脏器受累情况：胃小弯1例，胆囊1例，肝内转移1例，腹膜种植1例表现为多发，6～7 mm大小结节伴有腹腔积液，胆道扩张2例。上腹部淋巴结转移情况见图1。
2.2 胆囊癌5例 肝门区2例，肝十二指肠韧带、下腔静脉和腹主动脉旁各1例，肝脏受侵犯呈低密度7例，胆管梗阻扩张4例。上腹部淋巴结转移情况见图2。
2.3 胆管癌3例 临近肝脏及胰腺侵犯各1例，局部浸润门静脉2例，表现为门静脉受压和包绕，肝门部淋巴结肿大1例。
2.4 胰腺癌12例 发生在胰头9例，体部2例，尾部1例。腹腔动脉和肠系膜上动脉根部淋巴结增大4例，下腔静脉及腹主动脉旁淋巴结肿大1例。血管受累情况：肠系膜上动、静脉受累4例，下腔静脉受累1例，腹腔动脉受累2例，肝外门静脉受累5例。邻近脏器受累：十二指肠受累3例，肝内转移2例。发生在胰头部，压迫侵犯胆总管下端引起胆道扩张7例。上腹部淋巴结转移情况见图3。
2.5 胃癌21例 腹腔动脉旁肠系膜上动脉根部4例，腹主动脉旁均有淋巴结增大3例，胃大小弯淋巴结增大各2例，肝总动脉旁淋巴结增大1例。肠系膜增厚，种植转移1例，邻近器官受累、大网膜受累3例，胰腺9例，肝脏1例，食管下段1例，肝转移2例，横结肠系膜1例，脾脏和肾上腺转移各1例。上腹部淋巴结转移情况见图4。
3 讨论
3.1 原发性上腹部癌的上腹部转移途径 原发性肝、胆、胰及胃癌的上腹部转移的途径大致相同，以胃癌为例，其转移途径分为：（1）直接浸润：直接侵及邻近器官，如肝脏、脾、胰、横结肠及其系膜和大网膜。（2）淋巴转移：淋巴转移一般是先转移至肿瘤邻近的局部淋巴结，以后由浅入深，发生深组淋巴结转移。（3）血行转移：以肝脏最多见。（4）癌细胞脱落于腹腔内，可种植于器官、腹膜、网膜和系膜，形成转移结节，广泛转移可有腹水。从本组48例原发性肝、胆、胰及胃癌的上腹部转移情况来看，主要是上腹部淋巴结转移，腹腔、韧带、血管受累，邻近脏器的侵犯，种植转移及肝、脾、肾上腺的转移。
3.2 原发性上腹部癌的上腹部淋巴结转移 Ohtani等［1］提出，在CT影像上，应以淋巴结前后径达10.0 mm以上作为淋巴结转移的诊断标准，以减少假阳性诊断。同时应重视淋巴结的形态学特征，分叶状淋巴结、环状或混杂密度强化的淋巴结高度提示转移。本组原发性肝癌发生淋巴结转移以肝门区为多。其次为下腔静脉和腹主动脉旁等。胆囊癌上腹部淋巴结转移常见于肝门部、胰头区，亦可见于下腔静脉和腹主动脉旁等。胰腺癌上腹部淋巴结转移以腹腔动脉和肠系膜上动脉根部旁淋巴结转移最常见，其次为下腔静脉和主动脉旁，肝门区、胃周淋巴结转移少见。胃癌上腹部淋巴结转移以腹腔动脉、肠系膜上动脉根部及腹主动脉旁较为多，其次可见于胃大小弯及肝总动脉旁淋巴结（见图1～3）。 图1 肝癌肝门区淋巴结转移 图2 胆囊癌伴胆总管扩张 图3 胰腺癌腹主动脉旁及肠系膜根部淋巴结肿大 图4 胃癌腹主动脉前胃小弯淋巴结肿大（略）
3.3 原发性上腹部癌肿的邻近脏器侵犯 本组上腹部癌肿的上腹部转移48例，其中原发性肝癌易侵犯胃小弯、胰腺等。胆囊癌易侵犯肝脏。胆管癌、胰腺癌易侵犯十二指肠、胃窦、结肠脾曲等。胃癌易侵犯大网膜、胰腺，亦可见于肝脏等。判断癌肿邻近脏器的依据为癌肿本身轮廓不清，周围脂肪层模糊、消失，相邻脏器无明显分界，结构模糊及出现扩张情况。
3.4 原发性上腹部癌肿的血管转移 以胰腺癌为例，胰腺周围血管受累的CT表现分为：（1）胰腺和血管间的脂肪层消失。（2）血管被肿块部分或全部包绕。（3）血管形态不规则，即变细、僵直和边缘不整齐等。（4）血管不显影或有癌栓形成。原发性肝癌主要见于门静脉系统受侵犯，少见于腔静脉及肝静脉。胆囊癌侵犯血管较少见。胆管癌、胰腺癌侵犯血管较多，常见于肠系膜上动静脉、下腔静脉、肝外门静脉、腹腔动脉和腹主动脉等。胃癌累及以上血管较少见，少数贲门癌可形成门静脉癌栓。
3.5 原发性上腹部癌肿与胆道扩张 本组除胃癌外，原发性肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌均可引起胆管扩张。原发性肝癌引起胆管扩张主要是癌肿的直接压迫和侵犯，或者为肝门区转移淋巴结压迫胆管。CT检查中半数以上的原发性胆囊癌患者可显示胆道梗阻，多由肿瘤侵犯胆管或受累淋巴结压迫肝外胆管所致［2，3］。胰腺癌主要是胰头癌常侵犯、压迫胆总管下端可引起胆管扩张。当胰头癌很明显，胆总管不扩张，仅肝内胆管扩大，表现为肝门区有淋巴结肿大或肿瘤浸润至肝门区并压迫肝总管。胆管癌直接引起胆管扩张。
3.6 CT对于判断原发性上腹部癌肿的重要价值［4］ 胰腺癌的CT分期和手术切除性问题，CT除了能够帮助临床确诊胰腺癌之外，尚可了解胰腺癌能否手术切除，从而为临床提供更多的信息。根据Hemrick的CT标准分为4期较为常用，其具体分期如下：Ⅰ期：胰腺肿块，无周围血管和脏器侵犯。Ⅱ期：胰腺癌侵犯周围组织（如肠系膜血管，腹腔动脉，主动脉，门静脉，胃和十二指肠等）。Ⅲ期：局部淋巴转移。Ⅳ期：肠或其他脏器转移。Ⅰ期为手术切除的指征；Ⅱ期能否手术切除尚有争议，大多主张不采用手术切除；Ⅲ期和Ⅳ期存在手术切除禁忌证［5］。肝门胆管癌的治疗仍以手术切除预后最好，胆肠吻合术或姑息性的内支架引流术预后相对较差，因此肝门胆管癌的术前评估尤为重要。不能切除的指标为：广泛的肝脏侵犯，淋巴结转移，肝转移，肝动脉或门静脉受侵［6］。CT对于原发性上腹部癌肿的转移的诊断有很大的临床意义。判断癌肿有无转移对于上腹部癌肿的治疗方案及预后有很大的价值。本组约95%进行了姑息性手术。主要用于改善患者生存条件。主要对患者治疗方案确定及预后有一定的了解。一般来讲，凡CT发现有远处淋巴结转移和多脏器侵犯者，即认为不可行手术切除，避免不必要的剖腹探查［7］。这样可以尽可能选择综合治疗方案，减轻患者痛苦，有很大临床应用价值。
【参考文献】
1 Ohtani, Shirai Y, Tsukada K, et al. Carcinoma of the gallbladder: CT evaluation of lymphtic Spread. Radiology,1993,189（3）:875-880.
2 Kumar A, Aggarwal S. Carcinoma of the gallbladder: CT findings in 50 cases. Abodom Imaging,1994,19（1）:304-308.
3 Thorsen MK, Quiros F, Lawson TL, et al. Primary biliary carcino ma: CT evaluation. Radiology,1984,152（2）:479-483.
4 武乐斌，王锡明，柳橙，等.多层螺旋CT成像技术在消化道疾病诊治中的应用.中国医学影像技术，2002，18（4）：331-334.
5 周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，112-119.
6 周康荣.中华影像医学肝胆胰脾卷.北京：人民卫生出版社，2002，194.
7 刘继联，付燕，赵兴永，等.胃癌在双对比造影、CT扫描表现与手术切除可行性后对照研究.医学影像学杂志，2002，12（4）：279-281.
作者单位：200071 上海，上海市闸北区中心医院普外科