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【摘要】 目的 观察瑞替普酶（派通欣）治疗肺血栓栓塞症的临床疗效及安全性。方法 10例肺血栓栓塞症患者，在给予基础治疗的同时给予瑞替普酶溶栓治疗，首次10MU缓慢静注＞3 min，30 min后重复上述剂量，根据部分凝血活酶时间延长至正常对照值的1.5～2.5倍时，皮下注射低分子肝素钙0.4 ml，每12 h 1次，共7日，停低分子肝素钙前3日，开始并用华法林3～5 mg/d，连续3～6个月以上，观察疗效。结果 10例中，显效6例，有效2例，无效2例，总有效率80%，病程在15日以内的总有效6例（86%），病程超过15日总有效2例（2/3）。所有患者无严重出血倾向。结论 瑞替普酶可用于肺血栓栓塞症患者的溶栓治疗，但临床疗效的评估需扩大观察样本。
【关键词】 肺栓塞；瑞替普酶
肺血栓栓塞症是临床常见的危重急症，在肺部疾患的临床死亡原因中，国外居第3位，我国尚无确切的肺血栓栓塞症的流行病学资料，发病率可能低于西方国家，但目前发病率有逐年增高的趋势。本组对10例急性肺血栓栓塞症患者进行了溶栓治疗，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 入选标准 （1）选择性肺动脉造影显示，肺动脉阻塞或肺动脉内充盈缺损；（2）肺通气灌注发现肺叶或肺段分布的放射性缺损区，而通气扫描正常；（3）UCG发现肺动脉内血栓及肺动脉高压，右心室扩大，右房室瓣返流，即可确诊为肺栓塞［1］，且肺栓塞为大面积或次大面积者（超过3个肺段）；（4）年龄＜70岁；（5）病程在30日以内的急性肺栓塞以及在慢性肺栓塞基础上再发生急性肺栓塞者，且14日内无活动性出血者。结合临床表现，具备以上三项之一者可确诊。
1.2 一般资料 经放射性核素肺通气灌注扫描或选择性肺动脉造影确诊的肺栓塞住院患者。10例入选，其中男6例，女4例，年龄23～65岁，中位年龄43岁，发病至溶栓时间4～29（中位数12）天。溶栓前部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）16～26（中位数19）s。入选患者出现肺栓塞时主要症状依发生频率分别为：呼吸困难10例，胸痛、咳嗽各6例，咯血4例，休克、晕厥各1例。主要体征依次为：呼吸频率加快10例，心率加快、肺动脉听诊第2音亢进及患侧干、湿性啰音各8例，胸腔积液6例，呼吸窘迫4例，发热5例。动脉氧分压（PaO2）60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者2例，PaO2<60 mmHg者8例。均伴有过度换气或低碳酸血症。心电图检查提示顺时针转位者7例，ST-T波改变7例，T波倒置4例，心律失常频发室性期前收缩5例，室性心动过速2例，胸部X线片提示肺部有炎性浸润灶和肺不张改变者8例，患侧膈肌抬高、肺纹理减少各4例，患侧胸腔积液6例。
1.3 治疗方法 所有患者入院后均给予一般治疗，包括卧床休息、鼻导管或面罩吸氧、镇痛、镇咳、解痉等。血压下降或有休克者给予升高血压及抗休克治疗。溶栓前常规查血常规、血小板、凝血试验、肝功能、肾功能、血气分析，行心电图检查，记录呼吸、脉搏、动脉氧分压（partial pressure of oxygen in the arterial blood，PaO2）、动脉二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in the arterial blood，PaCO2）、UCG估测肺动脉收缩压并留置导管针备抽血时用。于溶栓后1、3、7日监测以上指标的变化。瑞替普酶外周静脉溶栓治疗10例次，首次10 MU缓慢静注＞3 min，30 min后重复上述剂量，根据部分凝血活酶时间延长至正常对照值的1.5～2.5倍时，皮下注射低分子肝素钙0.4 ml，每12 h 1次，共7天，停低分子肝素钙前3日，开始并用华法林3～5 mg/d，连续3～6个月以上，观察疗效。
1.4 疗效判断标准［1］ 显效：治疗1周，呼吸困难等临床症状明显改善或消失，肺动脉收缩压降低超过（或包括）2.66 kPa，肺通气灌注提示缺损肺段减少超过或等于0.50；有效：呼吸困难等症状较前减轻或部分缓解，肺动脉收缩压降低超过或等于1.33 kPa，肺通气灌注提示缺损肺段减少超过或等于0.25；无效：呼吸困难等症状无改善，肺动脉收缩压降低或升高1.33 kPa以内，肺通气灌注提示缺损肺段减少低于0.25或无变化。总有效为显效与有效之和。
1.5 统计学方法 计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用确切概率法。
2 结果
2.1 疗效 10例中，显效10例，有效4例，无效4例，总有效率78%。根据不同的溶栓时间比较疗效，结果见表1。表1 不同肺栓塞溶栓时间与临床疗效的关系注：与病程15～30日比较，*P＜0.05
2.2 溶栓前后临床指标的变化 见表2。表2 10例肺栓塞溶栓治疗前后临床观察指标的变化肺动脉收缩压（kPa） 9.6±2.6 6.6±1.8 ＜0.01
2.3 并发症 临床治愈8例，好转2例，所有患者无严重出血倾向。
3 讨论
以往肺栓塞的治疗以全身用药及外科手术取栓为主，随着高效溶栓药物的发现，溶栓治疗已越来越受重视，一般下肢近端静脉大块血栓，溶栓前应放置下肢静脉滤器［2］，溶栓后规范抗凝，以防止再发急性血栓形成、血栓脱落并发肺血栓栓塞症。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，解除肺动脉栓塞，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低右心室前负荷，逆转右心功能衰竭，从而减少肺动脉栓塞的病死率，溶解静脉系统的血栓还可以减少栓子来源，减少肺栓塞的复发和由此而导致的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生，改善生活质量和远期预后。肺血栓栓塞症以尿激酶溶栓治疗报道较多，而以瑞替普酶溶栓治疗未见报道。瑞替普酶（派通欣）是组织型纤溶酶原激活剂的变异体，属第3代溶栓药物，血浆半衰期较组织型纤溶酶原激活剂（ｔPA）明显延长，可以方便的间隔30 min两次静脉注射给药［3］。本组10例患者行瑞替普酶溶栓治疗，总有效率80%。从瑞替普酶2 h溶栓加抗凝治疗结果看，患者临床指标包括心率、呼吸、呼吸困难等情况均得到迅速改善，从血气分析看，所有患者有呼吸性碱中毒，并有不同程度的低氧血症和低碳酸血症，提示观察血气分析的变化对肺栓塞的早期诊断有较大的临床价值。另外，从治疗后3日的结果看，各项指标均有不同程度的改善，与治疗前相比，差异均有统计学意义，说明血气分析对于早期判断溶栓治疗效果是一个较敏感的指标。从UCG肺动脉收缩压的观察中，溶栓早期3日内改善不明显，多于1周后肺动脉收缩压、右心功能有明显改善，因此提示，肺动脉收缩压的变化在评价溶栓效果及预后方面是一个较好的临床指标。本组病例中，只有少数于溶栓后第2～3日出现皮下出血、鼻出血、镜下血尿及痰中带血，我们认为溶栓过程中严密观察与凝血监测，根据病情及监测指标，调整剂量是防止出血并发症的重要措施。目前急性心肌梗死的溶栓时间窗为6 h，而肺血栓栓塞的溶栓时间窗为14日内的新鲜血栓，溶栓治疗越早越好。2001年中华医学会呼吸病分会制订《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》［2］将溶栓时间窗定为14日，但同时指出对此不作严格限制，本组3例患者发病14～30日，溶栓治疗仍半数以上病例仍然有效，提示溶栓时间可适当放宽。综上所述，急性肺血栓栓塞症瑞替普酶溶栓治疗，安全有效，不良反应少，其溶栓时间窗可适当放宽，但进一步临床疗效及安全性的评估尚需扩大观察样本。
【参考文献】
1 刘双，张维君，梁瑛，等.29例急性肺栓塞临床观察及治疗研究.中华心血管病杂志，1999，27（1）:39-41.
2 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症症的诊断与治疗指南（草案）.中华呼吸和结核杂志，2001，24（5）:259-265.
3 Levadot J，Giuglianor P，Antmanem.Bolus fibrinoly tictherapy in acute emocardialinfarction. JAMA，2001，286（4）:442-449.
作者单位：518105 广东深圳，深圳市松岗人民医院内科