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踝关节是人体负重量最大的屈戍关节，站立时全身重量均落到踝关节上，当发生骨折、脱位或韧带损伤时，如果治疗不当，都会对关节功能造成严重影响。踝部骨折均是关节内骨折，需要完全复位。踝关节骨折复位后的X线片应满足下列要求［1］：（1）必须恢复踝穴的正常解剖关系；（2）踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直；（3）踝关节面的轮廓应尽可能光滑。三踝骨折常合并下胫腓联合损伤，踝关节完全失去稳定性，踝穴完整性受到严重破坏，目前多倾向于切开复位内固定治疗，以骨折解剖复位、损伤韧带愈合良好为原则。我院自2003年5月～2005年6月采用切开复位内固定治疗三踝骨折11例，取得满意疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者11例，其中男7例，女4例，年龄16～55岁。跌倒扭伤3例，高空坠落伤1例，车祸伤7例。开放式损伤2例，闭合式损伤9例。伤后入院时间1～10 h。合并有高血压患者1例，糖尿病1例。均采用切开复位内固定治疗。
1.2 手术方法 开放式损伤急诊手术治疗，闭合损伤积极争取在8 h内进行手术。未能在8 h内手术者，手术推迟到1周后进行。手术在大腿气囊止血带控制下进行，连续硬膜外麻醉。开放式损伤给予先行清创，清除坏死组织及异物。先取外踝后弧形切口，通过外踝切口显露腓骨长短肌，拇长屈肌外侧的肌纤维和胫骨后侧骨膜，用骨膜剥离器剥离，显露后踝骨折片，在C型臂透视下整复后踝骨折，骨折复位后先用克氏针作临时固定，再用1～2枚松质骨拉力螺钉固定。外踝骨折骨折平面于下胫腓关节之上的，解剖钢板固定；骨折平面于下胫腓关节之下的，用1枚长螺丝钉固定。再于内踝纵行切口，内踝骨折以螺钉或克氏针加钢丝张力带固定。有下胫腓联合分离的病例，在腓骨的外侧加压，使腓骨紧贴胫骨，在踝关节平面以上2～3 cm处用1枚长度合适的螺钉贯穿腓骨，螺钉方向由后向前25°～30°，平行于胫骨关节面，直达胫骨对侧骨皮质处固定，在固定过程中，足应放在轻度背屈位，螺钉方向应平行于胫骨关节面。应用C型臂透视，螺钉不能进入踝关节面，观察踝穴的光滑情况，各骨折的复位情况。复位满意，修补破裂关节囊及三角韧带、外侧韧带，依次缝合软组织及皮肤。术后石膏后托外固定，3～4周拆石膏，8周扶拐下地不负重活动。
2 结果
本组11例均获6～12个月随访，治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X线征予以评定，优7例，感觉满意，功能检查及X线征无异常;良3例，活动后可有轻度踝关节不适，但运动量和行走距离和术前无太大差异，踝关节伸展活动较健侧略受限;可1例，长时间行走后关节疼痛、乏力，休息后可缓解，踝关节部分受限，X线片示轻度踝关节炎;差0例，踝关节经常疼痛，生活能力明显受影响，踝关节活动受限，X线片示关节畸形、骨性关节炎。
3 讨论
3.1 手术时机 三踝骨折可在伤后数小时内发生肿胀，如手术在伤后8 h内进行，肿胀几乎全是血肿，组织水肿尚未形成，皮肤张力性水疱未出现，此时手术容易操作，预后效果好。如水肿与皮肤张力性水疱已发生［2］，此时手术增加了手术感染机会，应积极处理踝关节的肿胀、皮肤张力性水疱，手术约推迟到1周以上。本组患者9例在伤后8 h内进行手术，2例在伤后7～9天进行手术，均未出现感染。术前较长时间等待，增加了患者的痛苦，因此应争取在伤后8 h内，即在肿胀高峰前行手术治疗。
3.2 手术切口的选择 外踝后侧弧形切口，此切口可同时显露外踝及后踝，可以完成后、外踝骨折复位内固定。外踝后侧的弧形切口，内固定物位于皮下，可避免将内固定物置于切口之下，减少因感染、切口裂开造成内固定物外露。暴露后踝，尽量避免后内侧手术入路，由于在跟腱与内踝之间是踝管，内有胫后动脉、胫神经走行，采用此入路暴露后踝，术中由于牵拉等原因，容易损伤踝管内容物，增加了手术风险和操作难度。术中应首先固定后踝，因为复位后踝需要显露胫骨下关节面，内、外踝骨折的复位和固定都会使胫距关节间隙难以撑开，使显露更困难。因此我们的手术顺序为：后踝→外踝→内踝→修复关节囊及断裂的韧带。
3.3 腓骨与外踝 腓骨可以传导1/6的体重［3］，外踝构成踝穴的外侧壁，其本身的轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外的10°～15°，以适应距骨外侧突。当对外踝骨折作内固定时，不应使此角度变小，以防止踝穴变窄。外踝上移后造成踝穴增宽，距骨也可随之向外移，可导致踝关节创伤性关节炎。因此外踝骨折必须做到解剖复位，固定可靠，才能保持踝关节的稳定，并可预防后期可能出现的创伤性关节炎。
3.4 下胫腓韧带［3］ 韧带联合由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带四部分组成，其中骨间韧带是骨间膜的延续，最坚固，而韧带联合损伤即指上述四条韧带的不同损伤组合。在踝关节伸屈运动中，腓骨下端有轻微的内外、前后、上下移动和沿纵轴的旋转运动，恢复下胫腓韧带联合的解剖关系非常必要。如果腓骨在下胫腓联合平面以上骨折，则认为该联合已断裂，因此，必须达到解剖复位。三踝骨折多合并下胫腓韧带断裂，外踝上移，踝穴增宽。下胫腓韧带的损伤与迟发性踝关节不稳定及创伤性关节炎有着密切联系，但对下胫腓联合分离是否需要坚强固定仍然存在争议。有学者认为如果能保证内外踝的牢固固定且三角韧带结构完整，则不必再固定下胫腓联合。有学者认为下胫腓联合是否需要进一步固定取决于下胫腓联合的稳定性。我们认为当骨折复位后，虽然下胫腓得到复位，仍应固定。因为下胫腓关节是一个微动关节，如不固定，则在术后功能锻炼中可影响韧带的修复而至踝穴增宽和踝关节的不稳。固定下胫腓联合的内固定物，无论是螺钉还是交叉克氏针，都应该在患者下地负重前取出。因为患者下地后，由于下胫腓关节是一个微动关节，内固定物可出现松动、断裂等情况。3.5 功能恢复 术后是否应用外固定、固定时间长短有不同观点。AO组织主张内固定后用石膏托固定4～10天，然后去除石膏行踝关节功能训练。有学者主张石膏固定至骨折愈合。我们认为，术后石膏托固定4周，有利于韧带、关节囊等软组织修复，可避免骨折移位，且对后期踝关节伸屈功能无明显影响。4周后可去除石膏托，行踝关节主被动伸屈训练；8周可扶拐不负重活动；10周后拍X线片，若骨折已愈合，去除下胫腓固定螺钉，逐步加大负重。
【参考文献】
1 S Terry Canale，卢世璧.坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东科学技术出版社，2001，1996.
2 王桂生.骨科手术学.北京：人民卫生出版社，1991，270.
3 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤，第2版.北京：人民卫生出版社，1991，721-722.
作者单位：255400 山东淄博，淄博市临淄区中医院