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【摘要】 目的 探讨经颅多普勒超声（TCD）与彩色多普勒血流显像联合检查锁骨下动脉盗血综合征的诊断价值。方法 锁骨下动脉盗血综合征患者24例，均经临床检查及相关影像学检查确诊，其中14例经血管造影（DSA）检查，10例经磁共振血管造影检查（MRA），采用TCD方法观察椎动脉颅内段血流方向及频谱的变化，二维超声显示椎动脉颅外段、颈动脉、锁骨下动脉及无名动脉的内膜和内径，彩色及频谱多普勒检测血流方向及速度。结果 TCD检查时，24例患者中18例均表现为椎动脉血流反向，肢体束臂试验反向血流增加，6例血流方向正常，束臂试验患侧椎动脉反向峰值血流速度增快，或由正向变为反向。二维超声示引起锁骨下动脉盗血综合征的病因动脉硬化占90％，大动脉炎占10%。结论 TCD诊断锁骨下动脉盗血综合征具有直观、快捷、准确的优点，结合二维及彩色多普勒超声可以明确锁骨下动脉盗血综合征的病因、病变部位及程度。
【关键词】 锁骨下动脉盗血综合征；经颅多普勒超声；彩色多普勒超声
Hemodynamics study of the subclavian steal syndrome by TCD combined with color Doppler ultrasound
GUO Hong-jian.Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China
［Abstract］ Objective To discuss the diagnostic value of using TCD combined with Doppler blood flow imaging to examine the subclavian steal syndrome.Methods Twenty-four cases of subclavian steal syndrome were diagnosed by clinical examination，ultrasound and related laboratory examinations.Fourteen cases were examined by digital subtraction angiography（DSA），and 10 cases were examined by magnetic resonance angiography（MRA）.We observed the changes of blood direction and frequency spectrum in the skull part of vertebral artery by TCD，the inside membrane and diameter of the vertebral artery outside skull part，carotid artery，subclavian artery and innominate artery were displayed by 2-dimensional ultrasound，and the blood direction and flow velocity were detected by color Doppler ultrasound.Results Eighteen cases were found to have reversal flow of the vertebral artery with increased flow velocity during the functional test of the involved upper limb.Six cases were found to have normal direction of flow，but in the functional test of the involved upper limb，the reversal flow peak value of the ill vertebral artery increased，or the direction of flow turned from normal to reverse.2-dimensional ultrasound showed that 90% of subclavian steal syndrome were caused by arteriosclerosis，10% caused by aortitis.Conclusion TCD has the advantages of intuitionistic，quick and exact to diagnose subclavian steal syndrome，which provides the pathogeny，ill part and degree of disease combined with 2-dimensional ultrasound and color Doppler ultrasound.
［Key words］ subclavian steal syndrome;TCD;color Doppler ultrasound
锁骨下动脉盗血（SSS）导致椎-基底动脉供血不足而引起头晕现象在临床上并不少见。严重者也可出现颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。因此早期发现锁骨下动脉盗血存在，对及时采取合理的治疗非常重要［1］。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者24例，男19例，女5例；年龄42～76岁，平均62岁。主诉：头晕、视力模糊、患肢无力、指端发凉，患侧上肢或脉弱无脉，双侧上肢血压压差大于20 mmHg。
1.2 方法 采用德国DWL-L1型彩色经颅多普勒超声诊断仪，功率2 MHz脉冲波多普勒探头。嘱患者仰卧，头置正位。经颞窗探测双侧大脑前动脉、中动脉、后动脉、颈内动脉终末段，经枕窗探测双侧椎动脉、基底动脉。4 MHz连续波多普勒探头探测锁骨下动脉（subcl）、颈总动脉颈内动脉颅外段、颈外动脉。应用彩色经颅多普勒仪测定脑血流量，主要记录收缩期峰值血流速度（Vp）、舒张期末血流速度（EDV）及平均血流速度（Vm）、搏动指数（PI）。同时观察频谱，监听声频。当锁骨下动脉存在频谱形态声频异常、椎动脉患侧血流减低、血流方向逆转、健侧椎动脉流速代偿性升高、收缩早期切迹波或双向振荡波时，均测量双侧上肢血压，听诊锁骨下动脉，并加做束臂试验带以确诊是否为锁骨下动脉盗血综合征。
彩色多普勒仪器应用美国GE公司LOGIQ-7、VIVID-7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.0～10.0 MHz，主动脉弓及其分支起始端用频率2.0～3.5 MHz探头，彩色频率为2.5 MHz。患者仰卧位，头偏向所检查血管对侧，二维超声常规探测颈动脉、椎动脉、桡动脉、内径及内膜情况，CDFI检测其血流方向及速度，发现椎动脉血流颜色和频谱方向异常时，检测锁骨下及无名动脉起始端狭窄处斑块大小、回声强弱、长度、狭窄程度。寻找SSS病因。
2 结果
2.1 经颅多普勒超声（TCD） 患侧椎动脉收缩期部分反向血流或有切迹，舒张期正向6例;患侧椎动脉收缩期反向血流，舒张期正向12例;患侧椎动脉血流完全反向或以反向为主的双向6例；患侧椎动脉血流速度减低，对侧椎动脉（VA）呈代偿性收缩期血流增快，呈高阻力频谱18例；患侧锁骨下动脉血流速度明显增快可达150 cm／s以上，并可闻及粗糙性杂音及频谱紊乱18例
2.2 束臂试验 24例反向血流均增加，收缩期切迹明显加深。18例患者双侧上肢血压差或脉压大于20 mmHg。
表1 锁骨下动脉盗血的TCD表现
TCD表现 患侧椎动脉收缩期部分反向血流或有切迹，舒张期正向 患侧椎动脉收缩期反向血流，舒张期正向 患侧VA完全反向或以反向为主的双向 患侧椎动脉血流速度减低对侧VA呈代偿性收缩期血流增快 患侧锁骨下动脉血流速度明显增快
2.3 彩色多普勒超声 24例SSS患者22例由动脉硬化引起，大动脉炎所致者2例。其中锁骨下动脉狭窄18例，内径约1.0～4.4 mm，锁骨下动脉闭塞6例；完全性锁骨下动脉盗血6例，部分性盗血18例。二维超声显示：动脉硬化所致SSS均可见锁骨下动脉起始部强回声或低回声团块，部分后方伴声影；血管闭塞时，正常管腔中空像消失，管腔内充满低或强回声团块。大动脉炎所致者，均可见锁骨下动脉近端或无名动脉管壁增厚，正常结构消失，管腔狭窄。
2.4 彩色多普勒血流显像（CDFI）显示 锁骨下动脉狭窄处血流呈五彩镶嵌样，速度约150～420 cm／s；管腔闭塞处未见明显彩色及频谱多普勒血流信号。SSS患者健侧椎动脉及桡动脉峰值血流速度及血流量明显高于患侧。 表2 彩色多普勒诊断病因、病变部位及程度
3 讨论
经颅多普勒（TCD）结合束臂试验，不仅能对锁骨下动脉盗血做出定性的诊断，还可以判断病变的程度，是临床筛查和诊断锁骨下动脉盗血首选的检查方法。结合彩色多普勒进行病因检查可以防止漏诊或误诊。
由于锁骨下动脉（subcl）病变引起的管腔狭窄的程度不同产生的盗血途径也不同。典型的SSS：左侧subcl在VA分出之前发生狭窄或闭塞。其盗血途径为健侧VA血液通过双侧VA与BA汇合处转向部分供应subcl患侧VA，逆流入左侧subcl，到达患侧上肢。TCD可以发现代偿侧VA血流速度增快。无名动脉近端狭窄或闭塞，盗血途径除与典型的SSS相同外，同时存在经后交通支至患侧颈内动脉，再达到颈总动脉至患侧subcl。某些患者由于狭窄程度较轻，未引起后交通支的开放，则这一通路可无血流变化。左侧subcl及无名动脉双侧狭窄或闭塞其盗血途径为经双侧后交通支到达BV，继而供应双侧AV最后到达subcl。此时，左侧颈总动脉将会出现血流代偿。成为供应颅内血液的主要动脉。
动脉粥样硬化致的SSS主要表现为局限性狭窄或闭塞；而大动脉炎致SSS时，主要是动脉管壁增厚引起的狭窄，狭窄段较长。典型的SSS表现为椎-基底动脉供血不足，双上肢血压差大于20 mmHg，患肢动脉搏动变弱，患肢无力，颈部听到血管杂音等。SSS并不少见，占短暂性脑供血不足病因的1%～4%。任何原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞，使锁骨下动脉远端管腔内压力下降，患侧血压低于椎-基底动脉压力时，均可造成SSS。健侧的椎动脉血流量代偿性增加，对照对侧正常相应血管，脉冲多普勒更易分辨患侧椎动脉返流时相、方向，以明确锁骨下动脉盗血的程度。对于完全性SSS，CDFI即可做出诊断，部分性SSS需借助脉冲多普勒检查。轻度SSS时，CDFI并不能显示典型的椎动脉反向血流图像，此时可利用患侧上肢束臂试验观察椎动脉血流动力学的变化，一般减压后患侧椎动脉反向峰值血流速度增快，或由正向变为反向。椎动脉反向血流是SSS的重要依据，但仅凭血流方向是不可靠的，因为迂曲的椎动脉常造成血流方向的鉴别困难，另外，有些SSS不一定出现反向血流。本组资料中，6例锁骨下动脉闭塞患者100％显示为完全性SSS。完全性SSS锁骨下动脉狭窄处内径多在3 mm以下，提示盗血程度与血管狭窄程度有关。在锁骨下动脉重度狭窄或近乎闭塞时，患侧椎动脉反向血流增加。锁骨下动脉轻中度狭窄时，椎动脉反向血流减少或仅在收缩峰处出现小切迹。椎动脉脉冲多普勒频谱形态在收缩中期血流速度瞬时骤降，形成收缩期双峰，第一峰高尖，第二峰圆钝，两峰之间形成切迹，可早期提示SSS。在影像学检查中，DSA目前仍是SSS诊断的金标准，但其对血流动力学评价是困难的；MRA越来越多地用于SSS诊断，可以清晰显示血管内径及走行，观察管腔狭窄或闭塞程度，也可显示血流方向，但其价格昂贵，不易观察其血流速度和血流量等；TCD诊断锁骨下动脉盗血综合征具有直观、快捷、准确、易于早期发现的优点，结合二维及彩色多普勒超声可以明确锁骨下动脉盗血综合征的病因、病变部位及程度。使其成为临床SSS诊断及病因判断的可信赖的检查方法［2～4］。
【参考文献】
1 徐绍彦，华杨.经颅多普勒在神经外科的应用.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993，127-131.
2 华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学.北京：科学出版社，2002，83-84.
3 黄一宁，崔重山，高山，等.锁骨下动脉盗血综合征的经颅多普勒和血管造影比较.北京医学，1996，18（1）：7．
4 高山，黄一宁，金征宇，等.经皮血管内成形术治疗锁骨下动脉盗血综合征的疗效观察.中华神经科杂志，2000，33（4）：231.
作者单位：100010 北京，北京中医医院