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【摘要】 目的 通过对微动关节周围骨折和（或）合并关节脱位的内固定治疗后的疗效分析，进而为临床治疗提供经验。方法 对2000年1月～2005年1月期间62例患者进行随访，并从影像学及关节功能、并发症等方面进行评估。结果 治疗该类创伤病例存在着以下几个问题：（1）部分患者的关节功能在内固定解除术后，存在着不同程度的功能障碍，甚至丧失而影响到患者的生活质量。（2）并发内固定断裂情况时有发生。结论 治疗微动关节周围骨折尤其在合并有关节脱位时，应充分考虑到既要修复因创伤引起的骨折使其愈合并使该关节稳定，又应该最大限度地恢复关节功能，并将并发症降低到最小限度。
【关键词】 微动关节；骨折；脱位；内固定
The analysis of therapeutic effect on post-treatment of the internal fixation to fractures combine with/without dislocation of the joint on peripheral amphiarthrodial joint
HONG Yang，CHEN Zheng-rong，DONG You-hai，et al.The Fifth Hospital of Shanghai，Fudan University 200240，China
［Abstract］ Objective To provide the experience on treatment with the internal fixation to the fractures combined with/without dislocation on peripheral amphiarthrodial joint.Methods From January 2000 to January 2005，62 cases were follow-up visited and evaluated on imageology，imaging，joint function and complication，et al.Results Serveral problems were observed on these cases.First，when the internal fixation were pulled out，some of the patients were observed the disturbance，even loss on joint function，and their quality of life were limmited.Second，some internal fixations had been broken before they were pull out.Conclusion We should sufficiently allow for not only the stabilization and the union of the fracture，but also degrade the complication to minimum limit and maximally recover the joint function.
［Key words］ amphiarthrodial joint;fracture;dislocated;internal fixation
由于创伤的增多，临床上微动关节周围骨折同时合并关节脱位的病人非常多见。然而其治疗的疗效往往不很满意。有时关节周围骨折不合并关节脱位时为追求内固定的牢固往往跨越关节固定影响关节功能；骨折合并脱位后跨越关节的内固定又会因内固定时间偏长，患者过早负重等因素造成内固定的疲劳断裂、微动关节功能的丧失、创伤性关节炎的发生。本文就我院5年来收治的这类病例经过内固定治疗后进行了回顾性分析如下，旨在为骨科临床医师提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2000年1月～2005年1月期间（共计5年）该类病人共62例。致伤原因：交通车祸伤25例（其中合并颅脑损伤4例，同时合并两侧股骨骨折、胫骨骨折、一侧髌骨骨折1例，合并小肠外伤性破裂、来院时已有休克1例，合并肝脏破裂2例，脾脏破裂1例）；建筑工人压榨伤、高空坠落伤24例（合并脊柱压缩性骨折4例，骨盆骨折1例）；学生踢球时扭伤6例；溜冰时跌伤7例。其中男35例，女27例；年龄21～58岁（平均39.5岁）。致伤分类：（A类）踝关节骨折合并或可疑合并下胫腓关节分离36例；（B类）跖跗关节骨折合并脱位9例，可疑合并脱位1例；（C类）跟骨骨折合并跟骰骨关节脱位3例，可疑合并脱位1例；（D类）桡骨远端骨折合并下尺桡关节脱位10例，可疑合并下尺桡关节分离2例。治疗方案经过分类后归纳结果，见表1。表1 各类骨折两种治疗方法结果 注：内固定方法；A类外踝钢板加拉力螺钉；B类拉力螺钉或骨片钉内固定；C类跟骨异性解剖钢板内固定；D类拉力螺钉内固定或克氏针内固定内固定
1.2 方法 62例患者中3例失访，我们对59例病例进行了随访（包括X线影像学、门诊定期就诊、回医院进行拔除内固定等），从而对其从X线评估内植物的情况、骨关节间隙是否狭窄、骨愈合情况以及是否存在关节痛等进行了综合的评估，并对单纯内固定与内固定+韧带（或）关节囊修补两组随访结果进行了卡方检验，以比较这两种治疗在减少并发症上有无统计学意义。
2 结果
通过对59例病例进行的分析后我们发现，共有15例患者存在不同程度的并发症；具体体现在单纯内固定12例，内固定+韧带（或）关节囊修补组3例。36例（除外1例失访）A类损伤中4例踝关节内外翻功能障碍，该4例患者内外翻测量值分别为（内-外翻：15°～20°）（内-外翻：20°～20°）（内-外翻：20°～17°）（内-外翻：25°～16°）；6例踝关节骨折合并下胫腓分离的病人均不同程度的于12～16周后出现拉力螺钉的退出磨损皮肤，其中1例断钉;10例（除外2例失访）B类跖跗关节骨折脱位的病人中有1例在手术11个月后回医院取内固定时发现固定跖跗关节的克氏针于跖跗关节位置已经断裂，X线发现跖跗关节已融合;4例C类患者中有两例跟骨骨折（sandas分型3型）合并跟骰关节分离脱位的患者分别于钢板内固定后16周、24周断裂于跟骰关节位置，询问患者原因为6～8周时患者即开始弃拐早期完全负重，内固定取出后X线影像上可发现足弓消失与大量骨赘的形成；12例D例患者有2例前臂旋转功能受限，分别为（1例旋前60°，旋后60°，另1例旋前70°，旋后60°）；分析原因考虑是患者6个月后才来取穿关节的螺钉使得下尺桡关节韧带骨性连接（见图1、2、3、4、5；表2、3），研究发现59例手术患者出现不同程度的并发症几率为25.4%；同时我们对59例单纯内固定与内固定+韧带（或）关节囊修补两组出现的并发症做了χ2检验，χ2值=6.092。χ20.05=3.841，P<0.05，说明两种方法治疗后出现的并发症也不等，单纯内固定组出现并发症的几率高于内固定+韧带（或）关节囊修补组，理论上差异有统计学意义。表2 各类骨折手术后X线评估及功能评估存在并发症结果 注：X线评估异常：（1）微动关节的骨性融合；（2）发生退钉、断钉现象；（3）骨赘增生、异位骨化等。创伤性关节炎：（1）下肢行走痛，上肢旋转痛；（2）活动度<正常的活动范围见表3臧鸿声［1］）；（3）X线的影像学改变表3 部分相关关节正常活动范围
3 讨论
3.1 目前的观点 关节周围骨折后坚强的内固定与骨性愈合后拔除内固定已被广大骨科临床医师所接受。然而在治疗一些复杂的关节内及其关节周围骨折尤其又合并有关节的脱位、韧带的损伤时，对它们的治疗往往偏重于坚强的内固定和保证足够的愈合时间，这样往往会导致固定关节功能的减退乃至进一步丧失；本研究发现59例患者手术后出现的各种并发症的几率达到了1/4左右，说明本研究中提到的微动关节周围骨折和/或合并关节脱位后因治疗不当或没有正确掌握适宜的功能锻炼等因素下对患者的关节功能的预后存在较大的负面影响。
3.2 意见和分歧 对这类微动关节周围骨折和（或）合并关节脱位（如下尺桡关节、下胫腓关节、跟骰关节、跖跗关节等）临床医师对他们的治疗的认识还不够，或者说意见不统一；尤其在治疗合并伤后因手术医师超时手术后的体能消耗而忽略了对此类小关节作合理的内固定的耐心；以往有些医师认为此类创伤的治疗可以以传统的石膏外固定治疗就可以获得较好的疗效，然而文献报道如弹性较大的关节下胫腓关节往往会在解除外固定后再分离［1］；下胫腓关节间隙大于5 mm，临床检查下胫腓关节有明显压痛，即可诊断为下胫腓联合韧带损伤［2］；但是否都需要行下胫腓固定仍有争论［3，4］；Bonnin［5］认为胫腓关节间隙大于3 mm，均应给以下胫腓联合的内固定。下胫腓联合内固定简便可靠，特别是合并有高位腓骨骨折时，行下胫腓固定已达成共识［3，6］。骨折固定后是否需要再进行韧带或关节囊的修补临床医师的意见亦不统一；Clayton［7］通过动物实验证实患者的韧带断裂回缩后，形成的瘢痕脆弱，抗张强度差，须经过缝合后才会良好愈合。本研究发现韧带修复组出现的并发症相对要少于非修复组。有些学者认为下胫腓固定螺钉可与其它固定物一起取出，不必早取［8］。但是追求固定牢固而跨越关节内固定或者因畏惧解除内固定后关节不稳片面地将固定时间延长造成微动关节的融合而致创伤性关节炎的发生为临床所不取，病例中有些患者过早负重又延迟拔钉导致了内植物的疲劳断裂；由于并非融合关节且为了让患者能提早活动或负重导致螺钉等内植物断裂虽然并不十分重要，但是事先必须与患者及其家属有彻底的说明会发生断裂的可能性［9］；总体上来说，临床骨科医师无论从避免医疗纠纷的角度抑或是从病人的角度出发，都应该尽量避免任何原因引起的内植物的断裂。
3.3 作者的治疗意见 通过对以上病例的总结评估笔者认为应尽量减少这类并发症的发生；有以下几点方案可以供大家参考：（1）临床医师在评估微动关节周围骨折时应充分意识到有合并关节脱位的严重性及损伤后早期应行内固定治疗，以免日后关节不稳的必要性；（2）认识到牢固的内固定不能以牺牲微动关节的功能或者应最大限度的保存其功能，内固定尽量不要惊扰关节囊甚至跨越关节；（3）正确地指导患者手术后功能锻炼与可以负重的时间，加强术后的随访工作；（4）至少8周、至多12～14周［1，3，6，8］应解除跨越关节的内植物，尽早又不失时机的恢复患者微动关节的功能。
4 展望
目前在治疗这类微动关节周围骨折合并关节脱位时提倡在坚强内固定的同时尽可能的修补周围韧带或关节囊，人工肌腱和韧带的重建应视为这类创伤的发展方向。同时是否可以在治疗关节周围骨折时骨折的内固定与关节的固定分开来考虑，使得骨折的坚强内固定不会导致关节功能的障碍，关节的功能锻炼又不会影响骨折的愈合。周围韧带的修复同时外固定支架的引用可能会对此有较大的帮助［10］。
【参考文献】
1 胥少汀.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，1999，1949-1953，717.
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3 梅伟，刘宁，陈金华，等.胫腓下关节分离的手术治疗.骨与关节损伤杂志，1996，11:151-153.
4 丁占云，王文庆，荣国威，等.踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗.骨与关节损伤杂志，1988，3:1-4.
5 Bonnin JG.Injuries to the ligaments of the ankle.J Bone Joint Surg，1965，47：609.
6 陆宸照，周泰仁，曹德良，等.陈旧性踝关节骨折脱位的治疗.骨与关节损伤杂志，1992，7:20-22.
7 Clayton ML.Experimental investigation of ligmentous healing.Am J Surg，1959，98.373.
8 姜春岩，荣国威，王满宜，等.Maisonneuve骨折.创伤骨科学报，1996，25:147-149.
9 M E Muller，M Aillgower.R，Schneider.et al.骨科内固定，第3版.北京：人民卫生出版社，1996，431.
10 D.J.Drenth，H.J.Klasen.external fixation for phalangeal and metacarpal fractures.J Bone Jiont Surg，1998，80B:227-230.
作者单位：1 200240 上海，复旦大学附属上海市第五人民医院骨科 2 上海，复旦大学附属中山医院骨科