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【摘要】 目的 探讨急性胰腺炎的治疗。方法 总结分析87例急性胰腺炎的临床病例资料。结果 42例行非手术治疗，死亡3例（7.1%），并发假性囊肿9例（21.4%），应激性溃疡9例（21.4%）。45例行手术治疗，术后死亡3例（6.7%），术后并发假性囊肿12例（26.7%），应激性溃疡15例（33.3%），胰瘘6例（13.3%），肠瘘3例（6.7%），腹腔内出血3例（6.7%），腹膜后残余感染15例（33.3%）。结论 急性胰腺炎重点应放在重症监护和对循环、呼吸及肾功能的维护和支持方面,不宜早期手术。如果伴有壶腹部嵌顿,合并胆道梗阻或后期坏死组织继续感染者，是积极手术的指征。
【关键词】 急性胰腺炎 治疗 探讨
急性胰腺炎为高危急腹症,发病急,病因复杂,病情变化快,并发症多,预后不良,病死率可高达40%，所以,如何提高急性胰腺炎的治愈率是当前临床研究中的重要课题。现分析长沙老年康复医院近10年来收治的87例急性胰腺炎患者的临床资料并参考文献,探讨急性胰腺炎的最佳治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集从1996年1～8月长沙老年康复医院收治的急性胰腺炎病例87例，其中胆源性胰腺炎78例,非胆源性胰腺炎9例。男61例，女26例,年龄41～80岁,住院天数18～142天。急性胰腺炎诊断主要根据临床表现、胰酶的测定和B超及CT影像学表现。
1.2 治疗方法 本组病例中，非手术治疗42例，手术病例45例。
1.2.1 手术指征 （1）感染性胰腺坏死，重症监护治疗下仍发生持续性进展性的全身或局部并发症。（2）重症胆源性胰腺炎，伴有壶腹部嵌顿，合并胆道梗阻或胆道感染者，早期手术（72 h内）。（3）胰腺坏死并发胰腺脓肿或胰腺周围脓肿。
1.2.2 手术方法 主要采用胰腺坏死组织清除加胰床引流和经后腰腹膜后引流,辅之以胆囊切除、胆总管T管引流、胃造瘘及空肠造瘘以及胰腺脓肿经皮穿刺置管引流术。
2 结果
急性胰腺炎87例治疗结果，见表1。表1 急性胰腺炎87例治疗效果
3 讨论
目前对急性胰腺炎早期治疗方法的选择仍较为棘手。是早期保守治疗还是早期手术治疗,手术治疗时机的选择以及手术的方式仍有较大的争议［1］。原先普遍认为早期手术及扩大手术治疗,结果通过大量临床治疗观察,发现并不能减少患者术后并发症的发生，降低死亡率，术后死亡率仍然高达40%。笔者对近几年国内外文献进行前瞻性研究，其中对文献提出的“急性胰腺炎个体化”治疗原则［2］进行临床实践，根据患者所处病程的不同时期来选择相应的治疗措施。
据文献报道10%～20%的胰腺炎为重症胰腺炎（SPA）,存在胰腺及胰周组织坏死,早期手术治疗并发症多，可能出现全身应激功能代偿,加重全身性炎症反应综合征,而保守治疗有利于患者渡过早期严重反应期，改善全身各器官状况，有利于晚期手术,大量临床资料也支持此观点［3］。此期治疗重点应放在对循环、呼吸及肾功能的维护和支持方面。本组资料中死亡的3例非手术治疗病例为暴发性胰腺炎患者,如果在此期强调手术,将给患者再次打击和再次过度炎症反应,从而导致急性生理功能紊乱的加重和不可逆,死亡率反而增加,延期手术是为了让胰腺及胰周坏死组织出现分界,一般认为发病后3～4周是坏死组织清除的最佳时机，这时手术范围小，利于清创，术中出血的风险小，而且能使切除范围尽量缩小，避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。非手术治疗措施：（1）积极体液复苏。（2）抑制胰腺外分泌。（3）改善胰腺血液循环，中药治疗，近来研究发现大黄、丹参、栀子、人参等能明显改善胰腺血流状况［4］。（4）H2受体拮抗剂及全胃肠道外营养（TPN）。（5）肠道细菌易位的防治。（6）防治多器官功能障碍。
感染性胰腺坏死，重症监护治疗下仍发生持续性进展性的全身或局部并发症是手术指征。感染性胰腺坏死和胰腺脓肿是最常见的胰腺坏死组织感染的形式。但在病变特点上两者却有着差别。感染性胰腺坏死危险性高于胰腺脓肿的原因在于感染性坏死是感染性炎症的扩散，应及时手术，而对胰腺脓肿则可遵循脓肿的处理原则，完全液化的包裹性积液、胰腺脓肿、血管破溃大出血、肠瘘、胰瘘和坏死组织发生感染都是大片胰腺坏死或严重胰周浸润及感染的晚期并发症。完全液化的包裹性积液可经皮穿刺引流（PCD）。胰腺脓肿也可试用PCD，失败时应及时手术。散在点片状胰腺坏死组织一般不需要清除，急性期时大片胰腺组织坏死或感染性坏死组织界限不清，病变尚未局限化，手术只能是限制性的，急性期后，手术可为较彻底性的，但不能过多清除坏死组织，过度清创可能导致大出血及肠管损伤，从而出现术中大出血及术后肠瘘。宁可留着再次手术处理以减少手术并发症的风险性，实际上剩余的坏死组织自溶分离可通过手术后的冲洗而逐渐排出。
术后引流有：（1）胰床引流：由于手术中腹膜后间隙坏死组织未清除，术后残余坏死组织及脓液引流不畅，形成残余脓肿，再手术率高达30%以上，若在此基础上加以闭合引流，则有利于引流充分、通畅，大大降低再手术率［5］。（2）经后腰腹膜后引流：由于术中腹膜后间隙已贯通，术中通过负压可充分引流胰床及腹膜后间隙，同时行后上腰引流因位置低，捷径，大口，故引流通畅，术后大量灌洗可冲出失活的感染的坏死组织及脓液，此种引流效果佳［6］。
【参考文献】
1 张太平，赵玉泽.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要.中华外科杂志，1999,37（3）：149-150.
2 严律南.重症急性胰腺炎症的治疗观点：非手术，手术，个体化？中国实用外科杂志，2001，21（1）：21-23.
3 秦仁义，邹声泉.胆源性胰腺炎手术时机的探讨.中华外科杂志，1998,36（3）：149-151.
4 陈晓理.大黄治疗坏死性胰腺炎的机理探讨.华西医科大学学报，1926，27（4）：418-421.
5 王训实.胰腺手术治疗早期重症胰腺炎.世界华人消化杂志，2000，8：121-122.
6 胡伟明.经后上腰腹膜后引流及灌洗治疗胰腺感染性坏死20例体会.中国普外基础与临床杂志，2001，8（6）：413-414.
作者单位：410007 湖南长沙，长沙老年康复医院