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【摘要】 目的 分析总结锁骨骨折内固定手术失败的原因，比较不同治疗和选择。方法 对近年来我院就诊的锁骨骨折内固定手术失败的医源性因素、内固定的选择等因素，进行综合分析，研究锁骨内固定失败的原因。结果 锁骨骨折内固定失败的原因很多，医源性原因是造成手术失败的重要因素。结论 正确掌握手术适应证和手术技巧，合理使用内固定器械，术后科学的功能锻炼是防止锁骨骨折手术失败的关键。
随着现代生活节奏的加快，我国交通业和建工业的迅猛发展，锁骨骨折的发生率也随之增高，已占全身骨折的6%［1］。过去多采用以非手术治疗为主，如锁骨固定带、“8”字石膏绷带等，但随着医学的发展，以及现代人追求生活质量的思想，临床观察发现，非手术治疗存在固定时间长，并发症多，影响病人长时间的工作和生活，现大都要求手术治疗。然而，针对不同伤情施行合适的内固定手术才能达到理想的治疗效果，已成为骨科医生关注的热点，同时由于内固定手术在一些基层医院的开展，使得失败的病例时有发生。笔者通过回顾解放军第273医院锁骨骨折内固定手术失败的临床资料，分析内固定失败的原因，就如何取得满意的锁骨骨折内固定手术疗效做一初步探讨。
1 临床资料
本组男3例，女2例，年龄23～67岁，平均41.4岁，其中脱钉感染1例，骨折畸形愈合、钢板不服帖1例，肩关节活动障碍、骨折延迟愈合1例，肩关节周围炎1例，骨折不愈合1例。还存在肩关节不稳并肩峰凸起、肩锁关节僵硬、疼痛等现象。
例1，男，40岁，维族。Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，克氏针钢丝内固定，术后2天感染，钢针脱落，针眼红肿有渗出；例2，女，23岁，锁骨中段斜形骨折，钢板螺钉内固定，术后3周钢板翘起，一螺钉脱出钉眼，骨折端向上成角畸形愈合，不服帖；例3，男，67岁，锁骨中段粉碎性骨折，克氏针髓腔固定，钢丝捆扎，肩关节活动障碍，骨折延迟愈合，X线示钢丝滑入骨折块之间；例4，男，52岁，搬运工，锁骨中段横形骨折，术后8周疼痛，骨折断端有压痛，肩关节活动时疼痛加剧。X线片提示：再骨折，钢板断裂；例5，女，51岁，锁骨中外1/3处螺旋形骨折，克氏针粗丝线内固定手术，术后1年X片线未见明显骨痂生成，骨折线清晰，骨折端硬化吸收，骨折端完全封闭。
2 讨论
锁骨骨折的固定及其愈合存在特殊性、多样化，故易发生骨不连、脱钉、钢板断裂等严重并发症。虽强调以非手术治疗为主，但在手术内固定时，以微创和功能对位为目标，选择合适的内固定材料，严格掌握手术适应证，治疗的选择也受到患者自身因素、骨折类型、损伤程度以及医师水平及喜好等多种因素的影响，一旦手术内固定掌握的不够准确，容易出现一些失误，甚至导致手术失败，这些常见原因有以下几点。
2.1 不严格遵守锁骨骨折的手术适应证 个别医生，尤其是基层医院的低年资医生，认为锁骨骨折对复位要求不高，多数都可闭合复位成功，既然手术能使骨折较好的对位，病人在短时间内恢复工作，便随意放宽手术指征，岂不知任何手术都须遵循手术适应证，因为手术本身就是一种创伤，操作不当加重局部组织的损伤，增加了手术的并发症和骨不连的几率，医师必须权衡利弊和病人的不同需求，使得骨折治疗达到理想效果。就锁骨骨折的手术适应证《坎贝尔手术学》第十版交代的很清楚，不再做赘述。
2.2 内固定方式选择上的失误 锁骨骨折以中1/3及中外1/3连接处最多见［2］，如伴有喙锁韧带断裂，又增加了骨折端的移位，而且骨折类型有粉碎、斜形、横形、多段骨折，多种均有之。究竟采用哪一种内固定方式，多数医生意见不统一，甚至个别医生千篇一律，一律用克氏针内固定，要么捆扎钢丝，要么张力带钢丝。
其实现今骨科技术的发展迅猛，新式内固定器械的研发生产，为锁骨骨折的内固定提供了多样化的选择，一切着眼骨折本身，量身定型制定手术方案和固定方式，虽说以往绝大多数用克氏针治疗锁骨骨折，但容易出现克氏针从进针处退针、脱落造成骨折断端的分离、移位，并且折弯后针尾伤及皮肤，加重针眼的反复感染，针眼瘢痕影响美观，甚至不愈合。尤其是本例Neer Ⅱ型的锁骨远端骨折，克氏针的缺点更是暴露无遗，韧带的破坏使骨折移位较重，张力大，克氏针内固定则不可靠，钢针滑脱致疼痛，内固定失败，且克氏针经肩锁关节固定，限制了肩锁关节的微动，引起肩锁关节的僵硬和疼痛，肩周炎发生率高，故采用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折临床可行性佳，锁骨中段骨折可采用的方法也很多，克氏针髓腔内固定加钢丝、粗丝线捆扎、钢板螺钉内固定、记忆合金锁骨环抱器、带螺纹钉等，各有优缺点，我们只有根据不同患者和骨折类型，合理选择固定方式，避免不良并发症的发生，提高操作技巧，真正使患者最后切实感觉到骨科手术带来的福音。
2.3 手术操作不规范、不熟练 医源性因素造成手术失败者占相当比重，必须引起广大医务工作者的重视。从手术能否成功的意义来讲，手术操作技巧和熟练程度，直接影响骨折愈合的标准和效果。术野显露不清，错位矫正不佳，软组织损伤大，骨膜剥离过多，甚至损伤喙锁、肩锁韧带而破坏肩袖，术中粗暴操作造成再骨折等问题。比如锁骨远端钩钢板没有充分预弯，使之没有很好的服帖，如此可能造成肩峰向上的压力过大，肩关节疼痛。重建钢板塑形时没有到位，术后断板、折钉、拔钉和不愈合很容易发生，因为钢板有两个方向的预弯，甚至还要加上旋转才能使钢板服帖。克氏针髓内固定者，有钢丝或粗丝线捆扎时不结实，滑脱到骨折断端，钢针没有穿出对侧骨皮质，容易滑脱，导致一侧骨折端翘起，畸形愈合或不愈合，甚至钢针掉落，与其说是克氏针内固定不如说是外固定了［3］。
2.4 医生审美及基本功不扎实，影响美观 锁骨骨折多数患者手术的目的，就是要求对位对线均好，防止成角畸形，影响美观，尤其是年轻女性对穿衣的要求。切口大，外观丑陋，粗心缝合，皮缘对合差，术后瘢痕形成，由此引起患者极为不满的不在少数。
2.5 患者自身因素造成的内固定失败 健康状况不佳，年龄偏大的患者，尤其是更年期后女性患者，X线片示有严重骨质疏松的，愈合时间长，甚至骨折不愈合。糖尿病、恶性肿瘤患者，疾病影响了机体的钙磷代谢造成骨折不愈合或延迟愈合。个别患者不按医师交代的进行术后功能锻炼。一种情况是可以进行符合生理状态的肩关节活动，但由于患者惧怕疼痛而放弃，致使肩关节胀痛、僵硬，甚至肩周炎。一种情况是患者不听医生劝告，在骨折愈合期间不注意患肢的制动，造成锁骨的过量负重和活动。钢丝滑落，钢针在应力下由于针尾弯曲不能穿入肩关节内，向外一个方向滑动直至脱落，造成骨折错位。一般来说，一个稳定的骨折在不正确的康复训练方法中，可使骨折端发生严重的不稳定效应，而一个固定达不到坚固稳定的骨折，如果限制在一个科学康复教练措施中，也可以维持骨折愈合所必须应有的稳定性［4］。
2.6 忽视术后的护理及跟踪随访 术后护理不重视，针眼感染没有及时发现，没有为患者制定一个科学完整的康复训练计划，缺乏交流，亦没有长期的随访跟踪，最基本的电话联系都没有，加之我区处于少数民族居住地区，交流困难，造成指导康复训练不到位，甚至错误训练等。本组有1例患者术后2周便抱小孩，出现钢针脱落，骨折断端畸形翘起，因此笔者认为围术期系统的护理，科学的肩关节功能锻炼，定期随访，减少并发症，也是手术成败的一个关键。
总之，锁骨骨折的内固定手术有其存在的特殊性，应严格遵循手术适应证，以微创和功能对位为目标，选择合适的内固定，重视术后处理和密切观察，依据个性化原则做出治疗锁骨骨折的决定，跟踪随访，不断总结和提高，使外科手术的并发症和进一步损伤降到最低程度，使得锁骨骨折内固定手术取得理想的手术疗效。
【参考文献】
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，2003，405.
2 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1998，301.
3 连学全，黄世民，庄耀民，等.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效.中华骨科杂志，1994，14（3）：163.
作者单位：841000 新疆库尔勒，解放军第273医院