补肾调经法治疗排卵障碍性不孕症的临床研究

【摘要】  目的 研究补肾调经法治疗排卵障碍性不孕症的临床疗效。方法 以补肾调经法，采用促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤、调经汤，月经周期分阶段用药，治疗排卵功能障碍性不孕症30例，西药克罗米芬等促排卵药治疗30例。结果 治疗组受孕率73.3%,排卵率80.0%,月经恢复正常及子宫内膜生长发育明显优于对照组。结论 补肾调经法可促排卵、调节内分泌功能，可调整月经周期并提高受孕率。

【关键词】  不孕症 排卵障碍 克罗米芬 补肾调经法

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the efficacy of tonifying kidney and regulating menstruation in treatment of ovulatory dysfunctional infertility.Methods  Sixty cases were allocated to 2 groups randomly.The treatment group（30 cases） was treated by tonifying kidney and regulating menstruation （composed of Cu pailuan tang,Cu luan pao tang,Cu huangti tang,Tiao jing tang）,the control group（30 cases） was treated by clomifene.Results  The treatment group’s pregnancy rate was 73.3%,the rate of ovulation was 80.0%.The recoverment of catamenia and the development of endometrium in the treatment group were both significantly higher than those of the control group.Conclusion  To treat ovulatory dysfunctional infertility by tonifying kidney and regulating menstruation has its advantage.

    ［Key words］  ovulatory dysfunctional infertility;clomifene;tonifying kidney and regulating menstruation

    不孕症是世界上近年来发病率不断上升的一种疾病，在我国患病率达到10%～20%，因排卵障碍发病率就占20%～40%，其中持续性不排卵占15%～25%，稀发排卵占8%～10%，黄素化卵泡未破裂综合征占3.5%～29%［1］。由于长期无排卵，子宫内膜过度增生而无周期性孕激素的对抗作用，尚具有发展为子宫内膜癌或乳腺癌的高度危险性。因此，我们在临床上研究使用中药补肾调经法治疗排卵障碍性不孕症，取得了明显的疗效。2004年2月～2006年10月课题组对60例排卵障碍性不孕症进行了随机、对照临床观察，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  观察病例共60例，年龄22～40岁的育龄妇女，随机分为2组，各30例。治疗组发病年龄最小22岁，最大40岁，平均29.9岁；原发性不孕症19例，继发性不孕症11例，不孕年限最短2年，最长11年，平均不孕年限4.24年；月经初潮平均年龄15.2岁，月经后期17例，月经周期紊乱5例；对照组发病年龄最小21岁，最大40岁，平均28.1岁，原发性不孕症17例，继发性不孕症13例，不孕年限最短1～2年，最长12年，平均不孕年限4.62年；月经初潮平均年龄14.6岁，月经后期20例，月经周期紊乱4例。两组病人年龄、妊娠情况、月经周期、初潮及病程等方面比较相似。

    1.2  　诊断标准  参照《不孕与不育》［2］排卵障碍的临床诊断标准。阴道B超监测优势卵泡直径＞17～18 mm后卵泡消失，或卵泡壁塌陷，卵泡内出现密度较高光点为正常排卵。本实验选择卵泡生长发育过程中卵泡生长缓慢、无优势卵泡形成或形成优势卵泡后生长发育中萎缩、停育、迟缓、退化或变性，卵泡不破，比正常生长期明显迟缓，子宫内膜过薄，无排卵等排卵障碍为受试对象，并排除以下疾病：（1）生殖道畸形、先天性性腺发育不全及子宫性闭经等器质病变；（2）卵巢功能早衰、卵巢不敏感综合征等高促性腺激素者；（3）肾上腺、甲状腺、糖尿病等其他内分泌腺功能异常所致者；（4）3个月内用过激素治疗者。

    1.3  治疗方法

    1.3.1  治疗组  动态观察基础体温（BBT）曲线、宫颈黏液结晶、尿LH峰值、B超跟踪监测卵泡和子宫内膜的生长发育等，根据女性正常月经周期的生理变化，分阶段选择下列经验方治疗：（1）经后期滋阴养血，补养肝肾，准备良好的物质基础，予以促卵泡汤，药用丹参10 g,白芍10 g,淮山药12 g,茯苓10 g,山萸肉10 g,紫河车10 g,女贞子12 g,菟丝子10 g,鸡血藤15 g,熟地12g等，经净后即服，每日1剂，水煎分2次服，共服7～10剂。（2）经间期补肾助阴，活血化瘀，推动阴阳转化，予以促排卵汤，药用当归10 g,白芍10 g,茯苓10 g,淮山药12 g,川断10 g,泽兰15 g,熟地12 g,五灵脂10 g,桃仁10 g,鹿角片10 g等，在阴道涂片角化细胞指数达40%以上时开始服3～5剂。（3）经前期补肾助阳，暖宫促孕，予以促黄体汤，药用当归10 g,熟地10 g,山萸肉10 g,茯苓10 g,白芍10 g,白术10 g,川断10 g,菟丝子10 g,淫羊藿10 g,肉苁蓉10 g等，BBT上升呈高温相时服，共10～12剂。（4）行经期活血通经，重阳转阴，予以调经汤，药用丹参10 g,当归10 g,香附10 g,赤芍10 g,红花10 g,桃仁10 g,陈皮6 g,川牛膝10 g,益母草15 g,延胡索10 g等，连服3～5剂。3个月经周期为1个疗程。

    1.3.2  对照组  采用激素疗法。于月经第5天起，口服克罗米芬（上海衡山药业有限公司生产，沪卫药准1995020502，批号021002）50～100 mg/d，连续5天，同时加服戊酸雌二醇（商品名：补佳乐，广州先灵药业有限公司生产，国药准J20030089，注册H20030177，生产批号43057A-3）1 mg，每天1次，连续9天。月经第10天开始监测B超，优势卵泡达到20 mm×18 mm时，1次肌注HCG 5000～10000 u，24～36 h同房。

    1.4  观察指标和方法

    1.4.1  基础体温测定  按常规测量方法。黄体期体温较卵泡期高0.3 ℃～0.5 ℃，为双相型体温，有排卵周期。

    1.4.2  宫颈黏液结晶检查  宫颈黏液按《妇产科学》［3］常规操作取样。月经周期第8～9天、12～14天、17～18天及22～23天各取标本1次，对闭经及月经周期不规则者，结合基础体温、B超及末次宫颈黏液结晶检查情况而确定时间和次数。宫颈黏液呈现下述改变预示有排卵：黏液量多、稀薄、透明，拉丝度≥10 cm，呈典型羊齿状结晶。

    1.4.3  B超检查  采用美国GE公司LOGIQ-400CL彩色超声诊断仪，由专人操作。月经第10天或宫颈黏液出现典型的羊齿状结晶时行B超检查，优势卵泡直径＞15 mm时，隔天1次B超检查，优势卵泡直径＞17 mm时，每天1次，直至排卵，并同时记录子宫内膜情况。

    1.4.4  血清雌二醇（E2）和孕酮（P）或LH峰值检测  月经第12～14天，闭经者就诊日，于上午9时取空腹肘静脉血2 ml，检测使用免疫化学发光法，仪器采用雅培AXSYM.PLUS型，配套用试剂。所有实验室检测由专人操作，在排卵前24 h内血LH水平≥40 u/L,或卵泡直径达15 mm时用尿LH试纸（万华普曼生物工程有限公司）监测尿LH每天1次，直径达18 mm时每天2次。方法是将试纸条插入尿液中片刻取出，1～5 min后判断结果。根据是否出现反应线及其与控制线颜色深浅的比较，判断尿LH峰是否即将或已出现。

    2  结果

    2.1  疗效标准

    2.1.1  疗效观察  依据以上诊断指标，观察治疗前后指标的变化。

    2.1.2  　疗效判定标准  痊愈：治疗后2年以内妊娠者；无效:经连续治疗2年内未妊娠者。

    2.2  　疗效

    2.2.1  　临床妊娠  治疗组和对照组妊娠率分别为66.6%（20/30）和50%（15/30），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

    2.2.2  　促排卵效果  治疗组有22例排卵，排卵率为73.3%，对照组有23例排卵，排卵率为76.6%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

    2.2.3  卵泡生长发育  服药前和服药后的LH-4、LH-3、LH-2、LH-1天卵泡生长发育在治疗组分别为11.0 mm2、11.4 mm2、12.6 mm2、14.0 mm2和13.2 mm2、14.2 mm2、15.0 mm2、17.5 mm2，在对照组分别为10.4 mm2、11.3 mm2、13.1 mm2、14.4 mm2和12.0 mm2、13.1 mm2、15.0 mm2、15.8 mm2，治疗组各时相服药后均明显增长（P＜0.05）。

    2.2.4  子宫内膜的生长发育  服药前和服药后的LH-2、LH-0、LH＋1天子宫内膜的厚度在治疗组分别为7.3 mm、9.0 mm、9.4 mm和10.3 mm、10.7 mm、12.6 mm，在对照组分别为6.3 mm、8.4 mm、9.8 mm和7.5 mm、9.5 mm、10.2 mm，治疗组各时相服药后均明显增长（P＜0.05～0.01），且明显好于对照组。

    2.2.5  调经效果  两组病例中月经后期病例占61.7%（37/60），其中治疗组占56.7%（17/30），月经周期服药前、后分别为（53±21）天、（34±10）天；对照组中占66.7%（20/30），月经周期服药前、后分别为（52±18）天、（39±9）天。治疗组明显好于对照组。

    3  　讨论

    现代医学认为，排卵障碍是构成不孕症的主要原因之一，是下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调的一种病理表现。虽然，西药克罗米芬、HMG、FSH、HCG等药物已可很好地解决排卵、超排卵问题，可获得较高的排卵率，在体外受精中得到较高的受精率、卵裂率和生化（化学）妊娠率，但由于此类药物在受体水平阻断雌激素的作用，使子宫内膜DNA合成受阻，同时容易引起子宫内膜发育迟缓和不同步，最终导致低的临床妊娠率和流产率的增加［4］。

    中医学认为，肾主生殖，肾为天癸，冲任、胞宫之主宰。“肾者主蛰，封藏之本，精之所处也”。卵子是生殖之精，生育之本，其藏于肾。卵子在肾精充盛孕育之下而发育成熟，但其正常的排出则有赖于肾阳的鼓动、冲任气血的调畅及其相互协同作用来完成［5］。随着生殖内分泌学及对中医脏腑经络本质的深入研究，发现补肾为主的中药有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，是诱促排卵的一种行之有效的治疗方法［6］。排卵功能障碍性不孕症，应重点解决两个问题，其一是提高肾阴，促进卵泡发育，奠定成熟卵子的受孕基础；其二是通过活血化瘀诱导排卵。近代药理研究证明，活血化瘀药能增加子宫输卵管蠕动，丰富神经营养，增加卵巢等内分泌腺体的供血，促成熟的卵泡排出，同时通过改善子宫的血液供应，促进蜕膜生长发育，有利于孕卵着床［7］。

    补肾调经法是笔者依据女性月经周期中四个时期，阴阳消长转化的理论而立治。以六味地黄汤和四物汤为主方。经后期的促卵泡汤中的丹参、鸡血藤益肾通经，熟地、女贞子补益精血，山药、山萸肉滋阴，茯苓滋补肝肾，白芍养肝和血，紫河车、莬丝子温养肝肾，调补冲任；随着月经周期的后移，当归、川断、五灵指、泽兰、桃仁等活血化瘀，促卵子排出，加用鹿用片温补肾阳，以促进阴阳相互消长，BBT上升，即“阴得阳助，则泉源不竭”。促黄体汤运用淫羊藿、肉苁蓉等温润助阳之品，达到暖宫种子的目的。调经汤中赤芍、红花、益母草等活血调经，香附、陈皮、延胡索理气调经止痛，川牛膝引经血下行。

    临床研究中采用超声监测卵泡时发现，卵泡期使用滋补肾阴药后，卵巢内可有多个卵泡发育，但随后成熟的优势卵泡只有一个，其生长速度与自然月经周期卵泡生长速度一致。同时宫内膜由卵泡期的线状光带逐渐增厚，至排卵期内膜厚度达10.0～12.6 mm，与自然月经受孕周期的宫内膜增长厚度接近。在黄体期使用温补肾阳药，宫内膜由三线征变为光团，基础体温上升，证明补肾调经法可起到调节性腺功能的作用。

    本组60例排卵功能障碍性不孕症，两组受孕率分别为73.3%和50.0%，排卵率为80.0%和76.6%。中药补肾调经法有促排卵、调节内分泌功能，对改善月经周期有显著疗效，妊娠成功率明显高于西药组，且价格低廉，无毒副作用，值得临床应用。

【参考文献】
  1 王静.排卵功能障碍性不孕的中医及中西医结合治疗近况.中医研究，2002，15（6）：54.

2 罗丽兰.不孕与不育.北京：人民卫生出版社,1998，213-217.

3 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社,2002，452-453.

4 陈秋梅.调经孕育方药对排卵障碍性不孕症治疗效果的研究.中医药学刊，2004，22（4）：670.

5 徐惠群.补肾助孕方治疗排卵障碍性不孕症疗效观察.上海中医药杂志，2005，39（5）：29.

6 俞瑾.肾主生殖的实验研究.中西医结合杂志,1989,9（8）：549.

7 卢淑琼.中西医结合治疗不孕症43例.新中医，2001，33（5）：40-41.

作者单位：基金项目：安徽省铜陵市科研基金资助项目（编号：05A1223） 244000 安徽铜陵，铜陵市中医医院