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【摘要】 目的 探讨原发性宫颈恶性黑色素瘤的临床病理特点，侧重于诊断和鉴别诊断。方法 收集7例宫颈原发性恶性黑色素瘤，对其临床资料、组织学形态及随访结果进行分析。结果 7例患者，平均年龄46.5岁，临床表现为不规则流血或排液，妇检示宫颈菜花状或黑色结节状；组织学形态：肿瘤细胞异型性大，细胞形态多样而结构复杂，表现为痣样细胞、上皮样细胞、梭形细胞或混合细胞。免疫组织化学S-100、HMB45、Vimentin均呈阳性表达。结论 原发性宫颈恶性黑色素瘤恶性程度高，预后差。S-100、HMB45检测对于确诊恶性黑色素瘤具有重要意义。对于早期患者，手术应作为首选治疗手段，而辅助性化疗及免疫治疗有可能改善其预后。
【关键词】 宫颈肿瘤；恶性黑色素瘤；病理分析
宫颈恶性黑色素瘤是起源于上皮基底层黑色素细胞的恶性肿瘤，女性生殖道恶性黑色素瘤占女性全身恶性黑色素瘤的3%，主要发生在外阴和阴道［1］，发生于宫颈的恶性黑色素瘤则是临上极为罕见的妇科肿瘤。本文对7例宫颈原发性恶性黑色素瘤形态学、免疫学和综合治疗进行研究，结合文献讨论其诊断和鉴别诊断特点及治疗与预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院1985年1月～2005年12月收治的原发性宫颈恶性黑色素瘤患者7例，年龄32～61岁，平均46.5岁，50岁以上者占71.43%（5/7）。临床表现以阴道不规则流血最多（7/7），其次为阴道血水样白带（5/7），宫颈糜烂（4/7），宫颈肥大、变硬（3/7），宫颈息肉（1/7）。肿瘤直径＞0.8 cm，最大者直径为5 cm。复习临床资料并进行随访。
1.2 方法 所有标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，光镜观察。所有病理标本进行免疫组化S-100及抗黑色素瘤特异性抗体（HMB45）测定。
2 结果
2.1 巨检 7例活检标本中均为全子宫+盆腔淋巴结，肿瘤大体形态：4例为菜花状，2例为结节状，直径均在3.5～5 cm，1例呈息肉状，直径在2 cm左右。7例中有3例阴道后穹隆见溃疡形成。
2.2 镜检 按肿瘤细胞形态分类，本组肿瘤可分为四型：（1）梭形细胞型（2/7），分化高者瘤细胞核长呈卵圆形，大小较一致，异型性不明显，染色质细，无明显核仁。分化低者细胞较大，异型性明显，核椭圆形，染色质粗，核仁清晰，分裂象多见。（2）上皮样细胞型（3/7），瘤细胞大而不规则，圆形多角形，极不一致，胞浆丰富，核较大，核巨明显，核分裂象多见。（3）混合型（1/7）为梭形细胞上皮样细胞混合组成。（4）坏死型（1/7）以瘤细胞坏死改变特别显著。
2.3 免疫组化检测 HMB45测定：5例强阳性表达（++），2例阳性表达（+）；S-100及Vimentin均阳性，CK、LCA、NSE、EMA及syn均阴性表达。
3 讨论
3.1 诊断 子宫颈恶性黑色素瘤巨检可呈息肉、乳头、菜花、结节状物或棕黑或蓝黑色肿物，由数毫米至数厘米大小不等，表面可有坏死或溃疡形成。组织形态复杂多样，瘤细胞形态可为上皮样、梭形、小痣细胞、气球样细胞和单核或多核瘤细胞等类型，其中以上皮样与梭形瘤细胞为主，恶性黑色素瘤最常见。当见到原位黑色素瘤特别是雀斑型（lentiginous）恶性黑色素瘤，或邻近黏膜有黑变病（melansis）时，这些改变可作为原发性恶性黑色素瘤的证据［2］，但必须先排除转移的可能才能确诊为原发。
3.2 鉴别诊断 对少色素或无色素性恶性黑色素瘤的诊断较为困难，其组织形态与多种肿瘤相似。在做出病理诊断时要与癌（鳞癌、腺癌、未分化癌）、肉瘤、癌肉瘤、淋巴瘤和绒癌相鉴别，除了显微镜下HE切片的观察外，常借助免疫组织化学染色方法协助确诊。HMB45阳性有较高的特异性，S-100、Vimentin则敏感性高，NSE对诊断也有帮助，常用的有黑色素颗粒染色（Fontant染色）、S-100、HMB45检测阳性，CK检测阴性，才能确诊。宫颈恶性黑色素瘤还要与宫颈蓝痣相鉴别，后者肉眼扁平状略高于黏膜，从蓝色到黑色，边界不清，后唇多见，直径一般＜4 mm［3］；镜下细胞呈梭形或多角形，在宫颈黏膜的表层间质内，排列不规则，瘤细胞未侵入表皮内，表皮与真皮交界处细胞无增生活跃。
3.3 治疗与预后 早期诊断和及时治疗，开展宫颈癌普查是发现早期病例的最有效根据。如常规阴道镜、细胞涂片及病理活检，切除黑痣，可预防黑痣恶变。临床上出现阴道不规则流血、绝经后阴道出血以及阴道分泌物增多应予以高度重视。手术治疗是本病的首选治疗方案，本文7例患者均接受了手术治疗，行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，其中5例接受了联合化疗，5例中2例同时接受了干扰素和抗雌激素受体治疗。预后：7例患者中1例仅接受手术治疗，术后6个月死亡，1例转移至右卵巢的患者于术后4个月死亡，其他5例均存活3～6年以上，其中2例生存6年以上的患者在化疗的同时接受了免疫治疗，目前仍无瘤生存。
【参考文献】
1 LooK KY，Roth KM,Sutton GP.Vulvar melanoma reconsidered.Cancer，1993，72：143-146.
2 陈乐真.妇产科诊断病理学.北京：人民军医出版社，2002，146.
3 幸连春.子宫颈蓝痣4例报告.广东医学,1991,2:29.
作者单位：1 344000 江西抚州,抚州市第一医院病理科 2 江西抚州,抚州市临川区医院病理科3 江西抚州，南昌大学抚州医学分院病理教研究室