点击显示 收起
【摘要】 目的 讨论B超引导下经皮心包穿刺置管持续引流心包积液的疗效、安全性及临床应用。方法 在心尖部或心前区置入中心静脉导管引流。结果 80例心包积液病人全部安全有效、置管成功，得到有效救治。8例心包填塞患者引流后症状迅速缓解。可长期保留（5～16天）。操作并发症少。结论 B超引导下经皮心包积液置管法简单、安全、有效，便于临床应用。
【关键词】 心包积液；中心静脉导管；心包穿刺；置管
本文旨在探讨一种安全进行心包穿刺引流，并对积液进行有效诊疗的方法。现将我院通过经皮穿刺心包内置管持续引流心包积液的80例患者资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取湖南省肿瘤医院2003年5月～2006年12月在B超引导下经皮心包穿刺置管持续引流80例，男48例，女32例，年龄18～68岁，平均47岁，病程6天～3年。心包积液的诊疗依据除临床表现、X线胸片或CT外，均行超声心动图检查明确为心包积液，其中12例患者有心包填塞症状。患者原发病灶为肺癌者44例（55.0%），淋巴瘤者15例（18.8%），乳腺癌术后者10例（12.5%），纵隔肿瘤者5例（6.2%），食管癌者3例（3.8%），其他恶性肿瘤或原因不明者3例（3.8%）。
1.2 器械 消毒好的穿刺包一个、一次性导丝、引流软管（中心静脉导管）一根、用2%戊二醛溶液浸泡消毒的穿刺架、引导针管；消毒手套；10 ml注射器1支。
1.3 术前准备 （1）患者常规心包超声扫查，探明心包积液范围；（2）术前常规检查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间；（3）局麻药：利多卡因。
1.4 方法 使用美国Arrow公司生产的14-6 ga/16 cm单腔中心静脉导管，常规B超定位，大部分患者选取心尖部、或心前区肋间为穿刺点，在B超引导下沿穿刺引导架用12#针进入心包腔，成功穿刺后拔出针芯，置入导引钢丝，沿导引钢丝使用扩张鞘扩张皮肤及皮下组织后置入中心静脉导管约12～20 cm，弃去导引钢丝，导管尾端固定后接引流袋行闭式引流。引流量及引流速度根据患者具体情况而决定。并根据病因注入不同药物，如注入5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、白介素、地塞米松等药物。
2 结果
80例患者均一次性穿刺置管成功，操作顺利，无一例发生脏器或组织损伤、出血或感染。导管细软，无一例发生心律失常。肿瘤性积液经引流并注入抗肿瘤药物后好转吸收。3例夹管后发生导管堵塞，用肝素、生理盐水冲洗后再通。第一次引流量≤400 ml，每次引流时间＞3 h，引流1～8次不等。若引流量＜20 ml/d或无积液，观察1周后B超提示心包腔内无积液后可拔管，置管时间5～16天，平均8天。
并发症方面，3例出现穿刺孔渗液，局部疼痛，系心包积液压力高造成，随进一步抽液而消失，1例出现心前区疼痛，系引流后期积液量显著减少引起，拔除引流管后消失。无严重心律失常、心包反应、气胸、损伤冠状动脉及心肌等并发症发生。
3 讨论
既往心包穿刺是一项有危险的操作技术，国内外资料显示其危险性高于冠状动脉造影［1，2］。B超引导下经皮穿刺术属介入性超声。介入性超声是在超声显像的基础上，为进一步满足临床诊断和治疗的需要发展起来的一门新技术。由于超声显像具有实时显示、引导准确、无X线损伤、无需造影剂、操作简便，费用低廉等优点，因而发展迅速，应用广泛，在现代临床医学中占有重要的地位。
心包积液置管引流的适应证：患者心脏超声检查有中等量或以上的心包积液且能平卧或半卧位、能耐受5～10 min不咳嗽；患者有较明显的症状、体征，病情较重需要置管引流以减少积液量，减轻症状或达到治疗目的等。
心包积液是一种临床常见病症（常见的临床表现），病因较多［3］，对于心包积液患者常规多采用穿刺抽液方法。虽可暂时缓解症状，但诊断、治疗时多需反复穿刺抽液。穿刺过程中可出现严重的并发症，包括心包膜反应、心脏及血管损伤、心律失常、气胸、腹腔脏器损伤甚至死亡［4，8，9］。经皮穿刺心包内置管引流效果良好，可使心包积液显著减少甚至消失，避免反复穿刺损伤导致心包缩窄；通过置入导管于心包腔内给药，可提高局部药物浓度，减少全身化疗所致副作用，防止因心包填塞而死亡，提高肿瘤患者终末期的生活质量及生存率［5～7］。而国内少见报道。采用外科手术置入胶管行水封瓶引流，创口大，易感染、渗漏，生活质量下降，护理困难等。
经皮穿刺心包置管持续引流可避免心脏和邻近脏器损害［9］。尽管对心包积液的抽液量或引流量、引流速度缺乏统一标准，但均主张从小量、低速开始。
Glancy等［10］建议引流管放置时间不超过72 h，否则易发生感染，但本文80例置管时间最少为5天，最长15天，均＞72 h，无一例发生感染。提示只要严格无菌操作，留管时间长也可避免感染的发生。80例除3例发生堵塞（经生理盐水冲洗后再通）外均无置管并发症。
经皮心包刺穿置管持续引流治疗心包积液具有以下优点：（1）操作安全方便，成功率高，创口小，导管为硅胶材料，细软且组织相容性好；（2）中心静脉导管可有侧孔，不易发生堵管；（3）较其他方法更快、更彻底地引流，可减轻心包肥厚、粘连，以维持心脏舒张功能；（4）可反复无创性获取新鲜标本，尤其是肿瘤患者，可提高诊断阳性率；（5）长时间置管无感染、导管脱落，携带方便，不影响患者生活，明显提高生活质量，无需重复穿刺，可自行调节引流速度，部分患者可带管回家，减轻患者经济负担。
综上所述，经皮心包穿刺置管持续引流治疗心包积液，尤其是复发性心包积液是一种安全、有效、经济的治疗措施。
【参考文献】
1 刘坤申，夏岳，叶蔚，等.心包穿刺硅胶管引流103例经验总结.中国实用内科杂志，2000，20（10）：605-606.
2 刘坤申，刘文玲，杨素洁，等.采用Seldinger导管法心包穿刺引流术.中国急救医学，1995，15（1）：18.
3 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2002，344-348.
4 Wong B,Murphy J,Chang CJ,et al.The risk of pericardiocentesis.Am J Cardiol,1979,44（6）:1110.
5 Moriya T,Takiguchi Y,Tabeta H,et al.Controlling malignant pericardial effusion by intrapericardial carboplatin administration in patients with primary non-small-cell lung cancer.Br J Cancer,2000,83（7）:858.
6 Dempke W,Firusian N.Treatment of malignant pericardial effusion with 32P-colloid.Br J Cancer,1999,80（12）:1955.
7 Celleoni M,Moartinelli G,Beretta F,et al.Intracavitary chemotherapy with thiotepa in malignant pericardial effusions:an active and well tolerated regimen.J Clin Omol,1998,16（7）:2371.
8 Sobol SM,Thomas HM Jr,Evans RW.Myocardial laceration not demonstrated by continuous electrocardiographic monitoring occurring during pericardiocentesis.N Engl J Med,1975,292（23）:1222.
9 赵峰，刘丽彤，王榭，等.持续心包引流合并症的探讨.中国介入心脏病学杂志，2002，10（1）：38.
10 Glancy DL,Richter MA.Catheter drainage of the pericardial space.Cathet Cardiovase Diagn,1975,1（3）:311.
作者单位：410013 湖南长沙，湖南省肿瘤医院超声影像科