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【摘要】 目的 总结分析胫骨Pilon骨折的手术方法、最佳手术时机及其手术效果。方法 总结我院1997～2005年接受手术治疗的38例胫骨Pilon骨折，其中单侧36例，双侧2例。骨折类型Ⅰ型5例，Ⅱ型24例，Ⅲ型9例，27例行解剖型钢板（三叶型）内固；11例行有限切开内固定并辅以外固定，其中应用外固定支架者3例；石膏托辅助外固定者8例。术后平均随访20个月。结果 采用Mazur评分系统评价手术效果。38例患者，优25例，良7例，可5例，差1例。术后并发症包括创面不愈合2例，感染2例，关节退行性变8例。结论 手术时机的正确选择，根据骨折类型和软组织条件，灵活选择固定方式是防治术后并发症、取得良好疗效的关键。
【关键词】 胫骨；Pilon骨折；内固定
Pilon骨折在临床上处理比较棘手，在关节内骨折中也是比较难治的一种损伤。Pilon骨折的特征是踝关节上干骺端具有典型的不同程度的压缩粉碎性表现。其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤及永久性关节面不平整导致不良的预后［1］。我院近年共收治Pilon骨折38例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例38例，男26例，女12例，年龄21～58岁，交通损伤18例；坠落伤14例；旋转扭伤3例；重物砸伤2例；其他损伤1例。30例伴发腓骨骨折；开放骨折17例，闭合型骨折12例。按Ruedir—Allgouer分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型24例，Ⅲ型9例。合并颅脑损伤2例，骨盆骨折2例，同侧股骨干骨折4例，对侧踝关节骨折2例，跟骨骨折1例。
1.2 治疗方法 入院后急诊行手术切开复位内固定18例，延期行切开复位20例，38例中共有30例腓骨骨折，均行内固定，其中19例胫腓联合以上的腓骨骨折行管型钢板或克氏针髓内固定，9例下胫腓联合以下腓骨骨折，3例张力带固定，6例螺丝钉固定，下胫腓联合分离用拉力螺丝钉固定2例。胫骨有限内固定，采用切开复位螺钉、克氏针固定术后石膏外固定至少6周8例，有限内固定结合外固定架3例，用螺丝钉、克氏针固定大骨块，并用单臂外固定架超关节固定，27例行三叶型钢板内固定，均设法恢复踝关节胫骨面平整，骨折块尽量牢固固定，恢复踝穴完整性、稳定性。10例患者予以植骨，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，均取自体同侧髂骨移植。
2 结果
术后随访10～48个月，平均20个月，按Mazur等制订的踝关节症状和功能评分系统，评定优25例、良7例、可5例、差1例，优良率达84%，并发症创面不愈合2例，分别于术后第3周植皮覆盖创面后愈合，2例患者发生感染，形成窦道，术后9个月骨折愈合，取出固定物切除窦道伤口愈合，8例患者发生踝关节退行性变，7例无明显自觉症状，1例青壮年患者症状明显，行踝关节融合术。
3 讨论
Pilon骨折为胫骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有胫骨踝关节面不同程度的破裂及关节软骨、软组织的严重损伤，按Ruedi—Allgouer分类分为PilonⅠ型骨折、PilonⅡ型骨折和PilonⅢ型骨折，根据软组织有无开放伤以及软组织污染程度分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ型开放性Pilon骨折、GustiloⅡ型开放性Pilon骨折和GustiloⅢ型开放性Pilon骨折。骨折类型和周围软组织损伤程度是影响胫骨Pilon骨折预后的两大关键性因素［2］。
3.1 手术指征和原则 闭合性Pilon骨折的治疗是骨科领域的一个难题［3］。传统上多采用保守治疗，即手法复位后跟骨牵引或石膏外固定。笔者认为手术治疗明显优于保守治疗，除对骨移位不明显或关节囊保持完整、无明显脱位、保留关节面正常解剖形态的严重粉碎性骨折，以及全身情况差的患者予以保守治疗外，骨折明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变＞2 mm者，手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位，均须积极进行手术治疗［4］。原则上恢复胫腓骨的长度及解剖复位，干骺端缺损的松质骨植骨及胫骨支持钢板内固定，踝关节的早期的活动。对于高能量损伤引起的复杂性或（和）开放性骨折仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段［5］。强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期功能锻炼和晚期负重，治疗目标归纳为保护骨与软组织与软组织活力，进行关节面的解剖复位，提供满足踝关节早期活动的固定［6］。
3.2 手术方法 切开复位钢板支持内固定术一般分4个步骤进行。即恢复肢体长度、重建胫骨关节面、干骺端骨移植、连接胫骨骨干和干骺端。在选择内固定物时我们综合考虑软组织损伤程度和骨折类型，对于没有移位或移位较轻的病例，还是应首选螺钉或克氏针固定；对于移位明显的Ⅲ型骨折，则应在局部植骨的基础上加用髁支持钢板，三叶钢板板较薄，对软组织刺激小，是较为满意的内固定植物。焦文仓等［7］报道应用AO“苜蓿叶”形支撑钢板治疗25例27侧Pilon骨折，优良率为78%。随着外固定架技术的日益完善，有限内固定结合外固定架广泛应用于高质量型或开放性Pilon骨折。一般先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨骨折；软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块。切口位置的选择和关节面碎块的复位步骤，可按术前计划进行，少剥离软组织，尽可能使骨折块与骨膜和关节囊相连。
3.3 手术时机 众多学者认为继发于损伤或手术创伤的肿胀，常使皮肤难以闭合或坏死，笔者体会，伤后若软组织损伤程度较轻，肢体水肿不明显，可于6～10 h内进行急诊手术，对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，或受伤后由于各种原因延误就诊的患者，往往已无条件立即做内固定，目前主张延期手术治疗。对需延期手术的病人可行跟骨牵引维持肢体长度，对合并有其他部位复合伤者则可暂行外固定支架固定，便于护理，待水肿消退后手术（一般在伤后10天），以利于软组织挫伤的修复，减少并发症，对于并发症有充足的时间给予诊断处理。
3.4 关于植骨 由于嵌压或血供破坏，Pilon骨折常伴有骨缺损，必须植骨。自体髂骨移植填充植骨，可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性［8］，减少外翻畸形愈合和骨不连的发生，目前提倡在首次手术时积极采取植手骨段。
3.5 并发症的防治 Pilon骨折，尤其是高能量创伤的Pilon骨折，并发症的发生率很高。术中避免对线、复位不良以及尽可能少损伤软组织、防止螺钉穿透软骨关节面非常重要，加强外固定和植骨避免因骨缺损和严重粉碎性骨折导致的内固定失败。术后早期并发症包括伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染，主要是由解剖特点、损伤后水肿、局部组织张力高、血运差，抗感染能力低，引流不充分导致。术后晚期并发症主要包括骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合，关节僵硬、创伤性关节炎等。早期并发症可利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口用游离植皮覆盖，以保证以侧胫骨伤口无张力缝合，Ⅲ型Pilon骨折软组织损伤，应在处理伤口、水肿消退后延期手术，应用有限内固定，维持复位后的力线，辅以石膏外固定或外固定支架，降低皮肤坏死的发生率。晚期并发症一般都需要再次手术，甚至要行踝关节融合或截肢术［9］。
4 小结
Pilon骨折在临床中虽然不常见，但其治疗较困难，并发症多，治疗效果不甚满意，须引起临床医师的重视。术前正确的分析及制订相应的治疗方案，术中精细的操作，术后注意防治并发症，每一步都要做到心中有数，这样才会给患者带来良好的治疗效果。
【参考文献】
1 沈洪兴,张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展.中华骨科杂志,2002,22（8）:505-507.
2 Babis GC,Vaganes ED,Papaioannou N,et al.Results of surgical treatment of tibial plafond fractures:a retrospective study.Clin Orthop,2002,73:65-72.
3 Syed MA,Panchbhavi VK.Fixation of tibial Pilon fractures with percutaneous cannulated screus.Injury,2004,35:284-289.
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5 Babis GC,Vayanos ED,Papaioannou N,et al.Results of surgical treatment of tibial plafond fractures.Clin Orthop,1997,341:99-105.
6 Blauth M,Bastian L,Krettek C,et al.Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures:a study of three techniques.J Orthop Trauma,2001,15:153-160.
7 焦文仓,任先军.AO苜蓿叶形支撑钢板治疗Pilon骨折的临床评价.骨与关节损伤杂志,2000,14:260-268.
8 Kralinger F,Lutz M,Wanbacher M,et al.Arthrosc optically assisted reconstruction and percutaneous screw fixation of a Pilon tibial fracture.Arthroscopy,2003,19（5）:E45.
9 Morgan SJ,Thordarson DB,Shepherd LE.Salvage of tibial Pilon fractures using fusion of the ankle with a 90 degrees cannulated blade-plate:a preliminary report Foot Ankle Int,1999,20:375-378.
作者单位：476600 河南永城，永城市人民医院