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【摘要】 目的 探讨带锁髓内钉在胫骨干骨折中的临床应用。方法 采用带锁髓内钉治疗胫骨干骨折25例。结果 经随访10～18个月，平均12个月。骨折愈合时间平均为5个月。切口一期愈合，无感染。结论 带锁髓内钉治疗骨胫骨干骨折具有创伤小、术中出血少、稳定性好、功能恢复快、骨折愈合率高、感染率低等优点，是临床治疗胫骨干骨折的较好方法。
【关键词】 髓内钉；胫骨干骨折
胫骨干骨折是临床骨科常见的损伤。交锁髓内钉在下肢长骨干骨折的治疗中已经得到了较广泛的推广应用，是目前骨折内固定中较好的方法之一［1］。2002年5月～2006年9月，我院应用带锁髓内钉治疗胫骨干骨折25例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例，男17例，女8例；年龄21～56岁。受伤原因：交通事故伤15例，摔伤6例，工矿重物砸伤4例。11例为开放性骨折，开放性骨折按照Gustilo分类：Ⅰ型8例，Ⅱ型3例。14例新鲜闭合性骨折，其中粉碎性骨折5例。骨折部位：胫骨上段骨折9例，中段骨折12例，中下段骨折4例。就诊时间伤后3 h之内21例，其余在4～24 h，平均3.5 h。受伤至手术时间5 h～7天，平均5天。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉后，患者仰卧于手术台，屈髋屈膝90°仰卧位，于髌下关节外正中胫骨结节上缘纵形切口约5 cm处纵形切开髌韧带，向两侧牵开，暴露胫骨结节上方，显露胫骨平台前缘骨皮质，骨折处以胫骨前缘外侧以骨折端为中心作4～6 cm的弧形小切口，剥离少量骨膜直视下解剖复位。保持断端复位下，于平台下1 cm正中稍偏内侧处用开口锥开孔，扩大开口后，用手动扩髓锉扩大髓腔至10 mm，如果髓腔大或骨折为粉碎性，也可不扩髓。骨折复位后，将髓内钉插入胫骨髓腔内，C臂X线检查锁钉已通过远折端后。上好定位器，分别打洞锁入远近端各2枚螺钉，行静力型固定，安装钉尾螺帽，螺帽不能高于胫骨平台，冲洗闭合伤口。术后常规应用抗生素预防感染，1～2天后开始用CPM进行踝膝关节功能锻炼，待有骨痂形成后扶拐下地锻炼。
2 结果
本组随访10～18个月，平均12个月，25例病人切口均一期愈合，X线检查对位对线良好，均达到愈合标准，骨折平均愈合时间为5个月。未出现感染、骨不愈合、畸形愈合、髓内钉主钉及锁钉断裂等并发症，患肢关节功能优良。
3 讨论
3.1 带锁髓内钉治疗胫骨骨折具有以下优点 （1）交锁髓内钉置入髓腔，属骨骼的中轴，去除了偏心固定的弯曲应力，符合骨折部位生物力学要求［2］。带锁髓内钉通过髓腔固定，位于胫骨中轴线上，对肢体的生物力学干扰少，骨折固定的力线处于骨干的中轴上，钉体所受应力小，而骨折端的应力作用可刺激骨折的愈合，因此骨折愈合率高。（2）固定牢靠，骨折可得到良好的复位，远近端交锁后，带锁髓内钉可以控制骨折的分离、缩短，重叠成角、旋转，保证了骨折复位后的牢固固定效果；（3）胫骨带锁髓内钉固定，手术操作简便，手术损伤小，手术时短，（4）胫骨带锁髓内钉固定可不剥离骨折端骨膜，不破坏骨折端周围的软组织，最大限度保护骨折端的血液循环，对骨折端的血供破坏小，有利于骨折愈合，缩短骨折愈合时间。
3.2 适应证选择 带锁髓内钉适用于距胫骨平台6 cm以下及距踝关节面5 cm以上之间，且骨折线位于锁钉孔之间，且须距锁钉1 cm以上各种类型的胫骨骨折［3］。特别对于粉碎性骨折等不稳定性骨折，带锁髓内钉治疗效果更为满意。对开放性骨折的治疗，髓内钉可适用于Gustilo Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb以下的骨折。对严重软组织损伤的开放性骨折选用髓内钉治疗应慎重［4，5］。
3.3 选择合适髓内钉 包括髓内钉的长度及直径。应于术前根据X线片检查确定，钉上端位于胫骨平台下0.5～1.0 cm，下端位于踝穴上1.0～3.0 cm。钉的直径一般选用8～11 mm。
3.4 髓内钉固定手术中注意事项 （1）打入主钉：钻进钉点骨皮质时，应边进边找感觉，确保主钉在髓腔内，防止主钉穿破胫骨后皮质。（2）防止骨折端旋转：锁钉前为防止骨折端旋转，在锁近端锁钉前应注意保持踝关节中立位，注意测量力线，根据胫骨骨峭判断，保持骨折远近端胫骨峭在同一条直线上，利用C臂X线检查确定骨折端有无旋转。（3）骨折端加压对横形或短斜形骨折，在锁远端锁钉后，应将钉回敲使骨折端加压再锁定近端，以防骨折端分离。（4）髓内钉近端太长，刺激了髌韧带，引起膝关节疼痛，特别是屈膝部分受限。预防:术时尾钉帽装上后不能超出胫骨平台。（5）预防损伤踝关节面:术时因选择髓内钉偏长或近端埋入过深，使端穿出踝关节面。术中可通过C臂X线透视了解髓钉是否穿透踝关节面，以选择髓内钉长度。
3.5 开放性骨折 如果伤口污染轻，软组织损伤不严重，清创后仍有较好的软组织条件者，仍可一期进行髓内钉内固定，术后注意加强抗感染治疗。本组11例开放性骨折清创后一期行髓内钉固定术后无一例发生感染。
交锁髓内钉治疗胫骨骨折适用范围广，具有创伤小、术中出血少、固定牢靠、稳定性好、能早期活动、功能恢复快，骨折愈合率高，感染率低等优点，是临床治疗胫骨干骨折的较好方法。
【参考文献】
1 端木群力，黄东辉，赵琦辉，等.胫骨膨胀自锁髓内钉的临床应用与分析.中国骨与关节损伤杂志，2006，9（21）：742.
2 孙旭海，范锡海，闫勇，等. 髓内固定治疗四肢管状骨骨折600例. 中华创伤杂志，2001，17： 371.
3 王剑龙，周江南. 带锁髓内钉治疗胫骨折的临床分析. 中华现代中西医杂志，2003，1（4）： 257.
4 Fraser RD.Ipsilateral fracture of the femur and tibia.J Bone Joint S urg,1978,60B（4）:510.
5 Hee HT,Wong HP,Low YP,et al.Predictors of outcome of floating knee injuries in adults:89 patients followed for 2-12 years.Acta Orthop Scand,2001,72（4）:385.
作者单位：611330 四川成都，大邑县骨科医院