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【摘要】 目的 探讨急诊胃镜检查对上消化道出血患者病因诊断及内镜下治疗措施对疾病转归的影响。方法 对98例上消化道出血患者急诊胃镜检查及治疗结果进行回顾性分析。结果 98例急诊胃镜检查病变检出率100%,出血主要病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃炎、贲门及胃恶性肿瘤、食管黏膜剥离伤、Mallory-Weiss综合征、十二指肠癌，其他原因不明。内镜治疗的总有效率为92.00%（23/25）,止血率96.94%（95/98）,病死率2.04%（2/98）。结论 上消化道出血患者,应尽早行急诊胃镜检查明确病因,有活动性出血者用镜下止血是安全而有效的治疗措施,可增加止血率,降低病死率。服用NSAID的患者,应重视对胃黏膜的保护性治疗。
【关键词】 上消化道;出血;急诊;胃镜
Examination and analysis of 98 patients with upper digestive tract hemorrhage in emergency
XU Hong-mei,YE Hui.Beijiao Hospital,Changping District Red Cross,Beijing 100082,China
［Abstract］ Objective To study effects of emergent gastroscope on diagnosis and prognosis of upper digestive tract hemorrhage.Methods Ninety-eight patients with upper digestive tract hemorrhage were undergone emergent gastroscope examination.The outcome was analyzed retrospectively.Results The diagnostic rate of 98 cases was 100%,the causes of bleeding were ulcer,esophagus varicosity,acute gastritis,malignant cancer of cardia and stomach,oesophagus membrane dissection,Mallory-Weiss syndrome and duodenum cancer.The total effective rate was 92.00%（23/25）,hemostatic rate 96.94%（95/98）,fatality rate 2.04%（2/98）.Conclusion Emergent gastroscope can diagnose causes of bleeding,increase hemostatic rate,decrease fatality rate.
［Key words］ upper digestive tract;hemorrhage;emergency;gastroscope
现将笔者所在医院2004～2006年间因上消化道出血而急诊胃镜检查的98例分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 （1）纳入标准:全部患者均为呕血、便血入院,既往未进行胃镜检查;估计出血量在10～1000 ml。（2）本组患者98例,男58例,女40例,年龄12～86岁,平均49岁。（3）根据患者周围循环改变情况,估计出血量:患者出血量约在10～1000 ml;急诊胃镜检查前输血量不超过1500 ml。
1.2 方法
1.2.1 设备 Olympus GIF-230/240型电子胃镜,局部治疗注射针采用Olympus NM-3K内镜注射针,食管静脉曲张结扎治疗采用Wilson厨师MBL-6连发套扎器。
1.2.2 治疗方法 患者入院后按上消化道出血进行内科治疗,生命体征稳定者立即在监护下进行急诊胃镜检查;有休克者,纠正休克并监护,维持血压;急性大出血严重失血性贫血者,尽量纠正至血红蛋白不低于60 g/L后再行镜检;年龄60岁以上患者常规行心电图检查,若心电图有较严重异常或原有心血管系统疾病者检查中行心电监护并备好抢救药品,怀疑食管胃底静脉曲张患者备好三腔二囊管。为避免人为损伤,检查前不予插胃管洗胃,而采用胃镜检查时直视下冰生理盐水局部冲洗、抽吸及改变体位的方法来避免出血较多时影响观察［1］。急诊胃镜检查发现有活动性出血患者:非静脉曲张性出血主要采用局部黏膜下注射1∶10000肾上腺素高渗盐水溶液,一般每点1～2 ml,每次注射3～6点;对动脉血管性出血用止血钛夹钳夹，直至病灶周围黏膜发白、肿胀、无活动性出血。对曲张静脉破裂性出血,征得家属同意后进行结扎治疗。
2 结果
2.1 急诊胃镜检查 出血病变检出率100%。出血病因:十二指肠球部溃疡35例（35.7%）;胃溃疡20例（20.41%）;食管胃底静脉曲张16例（16.33%）;急性胃炎15例（15.31%）;贲门癌2例（2.04%）;食管黏膜剥离伤2例（2.04%）;胃癌2例（2.04%）;Mallory-Weiss综合征2例（2.04%）;十二指肠癌2例（2.04%）;原因不明2例（2.04%）。
2.2 治疗结果 胃镜检查时见大部分病例出血已停止,有活动性出血者只有28例,占28.57%。其中曲张静脉破裂出血8例,4例进行结扎治疗,立即止血,观察1周无再出血;另外4例经三腔二囊管压迫,3例成功止血,另1例止血拔管后再次出血转外科手术后死亡。24例非静脉曲张破裂出血患者中,十二指肠球部溃疡12例,胃溃疡8例,胃癌2例,Mallory-Weiss合征1例，原因不明1例;23例经局部注射治疗后观察无活动性出血，1例老年男性十二指肠球部溃疡患者于溃疡局部注射药物后出血停止，14 h后再次大出血转外科手术治疗,术后证实为动脉性出血;内镜治疗的总有效率为95.83%。本研究中5例患者各反复出血5次,其中2例各行3次胃镜检查，2次均为食管胃底静脉曲张破裂出血，1次为消化性溃疡出血，1次为食管胃底静脉曲张出血。对反复少量出血或治疗效果不佳的中老年患者,我们在48 h内行胃镜、APTT等相关检查,结果查出胃窦癌1例,贲门癌1例。
2.3 疾病转归 98例患者内科成功止血96例（97.96%）,转外科急诊手术出血2例（2.04%）,死亡1例（1.02%）。经内科治疗好转后恶性肿瘤患者全部进行手术治疗。
3 讨论
胃镜检查已被列为上消化道出血检查的首选方法，可以在出血或出血暂时停止时做此项检查。急诊胃镜对出血部位、病因诊断率高,可达80%～94%［2］。因此，对上消化道出血患者尽早进行胃镜检查对明确病因至关重要。
本组出血病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃炎、贲门及胃恶性肿瘤、食管黏膜剥离伤、Mallory-Weiss综合征、十二指肠癌，原因不明者占6.56%,比国内其他学者报道高。其原因可能是我们只采用了胃镜检查,没有采用肠镜、血管造影检查,未能检测到其他病变引起的出血。与文献报道基本一致,只是食管胃底静脉曲张患者较多。
上消化道出血的紧急内镜检查前处理同一般内镜检查,但值得注意的是大出血患者往往生命体征不稳定,操作时间不宜太长,而此时插入内镜往往胃内有较多的血液或血凝块,视野欠清晰，内镜操作前操作者要认真校试器械;对患者进行讲解、安慰,术前必要时可给予抑制胃肠蠕动的药物。内镜操作过程中,视野始终要清晰,术者和助手需密切配合,选择恰当的电流类型和功率。撤镜前要再次仔细观察消化道内情况,尽量吸出所注气体。术后应严密观察患者,并嘱患者避免饮食不当、活动过度。对查明出血原因的患者,应采取止血、降低门静脉压力、保护胃黏膜、应用质子泵抑制剂、输血等措施处理,以减少并发症,降低死亡率。对已明确为肝硬化的患者,要提醒患者在降温时注意御寒保暖、预防呼吸道疾病、合理膳食、合理用药,以减少出血并发症。
非食管胃底静脉曲张引起的出血中,门脉高压症胃病（波特尔高血压的gastropathy，PHG）占41%。PHG的发病机制尚未完全阐明,一般认为门脉高压是其发生的必要条件。PHG的基本病理改变是胃黏膜下静脉扩张、扭曲及不规则,存在有局灶性内膜增厚,毛细血管发育不良。因血管扩张,胃黏膜表现为充血、淤血、水肿，是PHG镜下特征性病变。病变最易累及胃底及胃体,故在镜检时应特别注意胃底情况。
内镜下有活动性出血者应行内镜下止血治疗,本组内镜治疗的总有效率为94.4%,较文献报道稍低［3］。内镜下止血方法有多种,可根据医院条件选用,必要时可联合应用,国内报道，消化性溃疡出血患者出血时间越长,所消耗的凝血因子及血小板也就越多,凝血功能也就越差,故应尽早采取积极止血措施,1∶10000肾上腺素溶液注射治疗对消化性溃疡出血的早期治疗有效,简单易行［4,5］,因而在基层医院广泛推广,被认为是内镜下止血治疗的第一线方案。热探头和多极电凝如BICAP探头是最有前途的内镜治疗方案,两者联合应用,止血成功率可达80%。治疗消化性溃疡出血疗效优于单一疗法。
上消化道大出血的病死率约10%［6］。本组70例患者经急诊胃镜检查后按相应的措施进行积极治疗,内科成功止血率97.1%,转外科急诊手术2例（2.9%）,死亡1例（1.4%）。这可能与内镜下积极介入治疗有关。内镜治疗上消化道出血安全、方便、创伤性小,是首选治疗方案,遁辞等［7］研究表明,内镜治疗的住院、医疗费都明显低于保守内科治疗和外科治疗。
有时内镜治疗后仍有10%～30%［8］的患者发生再出血,原因为:（1）病变侵犯动脉,出血量大;（2）病灶周围酸性环境对血痂有溶解作用;（3）溃疡面积大及特殊部位出血增加治疗难度导致部分治疗失败;（4）患者一般情况差,不能很好配合治疗。国外学者认为对内镜下可见活动性出血的患者,内镜治疗需联合强有力的抑酸治疗,保护血痂,防止再出血。国内报道内镜注射联合奥美拉唑静脉注射疗效最好。也有学者认为休克、低血红蛋白浓度也是影响治疗成功的关键,因此治疗前予以纠正贫血、补充血容量,治疗后联合制酸治疗，严重的出血内镜治疗无效后需尽快手术。
急性胃黏膜病变老年患者更为多见,且服用非甾体抗炎药（NSAID）等药源因素越来越受到人们的重视［9］。药源性上消化道出血有以下特点:（1）出血前均有服用对胃肠黏膜有损害的药物,最常见的是非NSAID,本组28例（占60.8%）,NSAID引起出血的机制除了药物直接刺激胃肠道破坏黏膜屏障外,主要是影响花生四烯酸的代谢,抑制前列腺素的合成,导致胃、十二指肠黏膜的广泛损伤而发生上消化道出血;其次是肾上腺皮质激素,本组9例（占23.1%）,该类药物刺激胃酸、胃蛋白酶分泌,抑制黏液产生及蛋白质合成,削弱胃黏膜防御功能,诱发上消化道黏膜损伤引起出血;（2）出血前上消化道症状多不明显,常常突然发生出血,多有呕血兼黑便,因此,对这类患者不仅要观察消化道症状,更要注意粪便的颜色及大便潜血的检查;（3）55岁以上老年人发生率较高,本组56例（占57.14%）,可能与老年人胃肠黏膜防御屏障功能下降、胃肠黏膜呈退行性变、供血量减少有关,从而易出现消化道出血,加之老年人多有慢性疾病存在,因此,老年人用药时应格外注意;（4）药源性上消化道出血的治疗,关键在于及时发现,立即停药,并按急性上消化道出血处理,一般均获较好疗效。
我们的体会是:对易诱发上消化道出血的上述药物要谨慎应用,对患有脑血管疾病和冠心病需要长期服用NSAID的老年患者,必须认真了解患者的胃病史,对病史不能明确者应重视对胃黏膜的保护,必要时加服抑制胃酸分泌和保护胃黏膜的药物。并密切注意消化道症状及粪便颜色,以期降低药源性上消化道出血的发生率。对已发生消化道出血者,宜急诊胃镜检查,明确病因,并针对不同病因采用不同的治疗措施。
【参考文献】
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9 李正英.老年人消化性溃疡临床及并发症的分析.中华腹部疾病杂志,2002,2（1）:20.
作者单位：1 100082 北京,北京昌平红十字会北郊医院内二科 2 100044 北京，北京大学人民医院消化科