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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2007年第5卷第5期

保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除68例近期疗效分析

来源:《中华现代临床医学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨保留盆腔自主神经(PANP)的全直肠系膜切除(TME)在男性直肠癌低位保肛术中的应用。方法回顾性分析TME和PANP+TME在男性直肠癌低位保肛术中的应用,对各组患者的存活率﹑复发率﹑排尿功能﹑性功能作一评价。结果PANP+TME组排尿障碍﹑勃起障碍和射精功能障碍发生率降低。结论PANP和TM......

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【摘要】  目的 探讨保留盆腔自主神经(PANP)的全直肠系膜切除(TME)在男性直肠癌低位保肛术中的应用。方法 回顾性分析TME和PANP +TME在男性直肠癌低位保肛术中的应用,对各组患者的存活率﹑复发率﹑排尿功能﹑性功能作一评价。结果 PANP + TME组排尿障碍﹑勃起障碍和射精功能障碍发生率降低。结论 PANP 和TME结合使排尿障碍和性功能障碍的发生率更加降低。

【关键词】  直肠癌;自主神经;排尿功能障碍;性功能障碍

      现将近年我院开展的122例男性直肠癌保肛手术病例,其中68例保留盆腔自主神经(pelvic  autonomic  nerve  preservation,PANP)和54例全直肠系膜切除(total  mesorectal  excision, TME)的手术效果做一比较,报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  将病例分为两组,TME组为2001年1月~2003年12月施行的54例TME;PANP+TME组为2002年1月~2005年12月施行的保留盆腔自主神经的直肠系膜切除,共68例。两组病例在癌肿距离、吻合方式、Dukes分期、大体分型、组织学分化程度等因素间差异均无统计学意义。

    1.2  手术方法  TME方法同一般常规。PANP手术要点:距肠系膜下血管根部0.5 cm结扎,切断后,沿腹主动脉前方向下分离并用细条带提起腹下神经干,再清扫周围淋巴结;沿腹下神经干向下分离至骶骨岬上方,沿两侧髂总和髂内动脉内侧下行,将直肠拉向前方,用细条带分别提起左、右腹下神经,清扫两侧髂血管旁淋巴结;按TME手术原则分离骶前间隙,向下达肛提肌,用手指确认S2~4孔,注意保护S2~4发出的盆内脏神经;直肠前方在腹膜返折上1 cm处剪开腹膜,于Denovilliers筋膜间隙向下分离直至前列腺尖部;临近直肠侧壁电刀切开直肠侧韧带,避免损伤侧韧带内盆神经丛发出到膀胱、前列腺、阴囊的分支。

    1.3  评价方法  所有患者均进行了1年的随访,记录患者的排尿功能和性功能。

    排尿功能和性功能的评价标准如下:(1)排尿功能:采用Saito等[1]的分级方法把排尿功能障碍分为4级。Ⅰ级:功能正常,无排尿障碍;Ⅱ级:轻度排尿障碍,尿频,残余尿量<50 ml;Ⅲ级:中度排尿障碍,极少情况下需导尿治疗,残余尿量>50 ml;Ⅳ级:重度排尿障碍,因尿失禁或尿潴留须行导尿治疗。(2)性功能:评价指标包括勃起功能和射精功能。勃起功能分为三级:Ⅰ级是能够完全勃起,与术前无差别,为勃起功能正常;Ⅱ级是不同程度的勃起功能下降,但是能够部分勃起,与术前比较勃起硬度下降;Ⅲ级是完全无勃起,勃起功能丧失。射精功能也分为3级:Ⅰ级为有射精,射精量正常或减少,射精功能正常;Ⅱ级为出现逆行射精,有射精功能障碍;Ⅲ级为完全无射精。

    2  结果

    二者的保肛成功率和局部复发率均无区别。在排尿功能方面:TME组Ⅰ级为24例占44.4%,Ⅱ级为17例占31.5%,Ⅲ级为8例占14.8%,Ⅳ级为5例占9.2%;PANP+TME组Ⅰ级为44例占68.8%,Ⅱ级为13例占19.1%,Ⅲ级为8例占12.5%,Ⅳ级为3例占4.7%。勃起功能:TME组Ⅰ级为27例占50.0%,Ⅱ级为18例占33.3%,Ⅲ级为9例占16.7%;PANP+TME组Ⅰ级为48例占70.6%,Ⅱ级为13例占19.1%,Ⅲ级为7例占10.9%。射精功能:TME组Ⅰ级为26例占48.1%,Ⅱ级为20例占37.0%,Ⅲ级为8例占14.8%;PANP+TME组Ⅰ级为46例占67.6%,Ⅱ级为18例占26.5%,Ⅲ级为4例占5.9%。综上可见,在排尿功能和性功能方面PANP+TME组明显优于TME组。

    3  讨论

    自Heald提出TME手术以来,直肠癌的保肛成功率由50%左右提高到70%~80%,TME技术使得骶前间隙的盆腔自主神经受损的可能性大大降低,但排尿障碍和性功能障碍仍有较高的发生率。提高盆腔器官功能的完好性首先必须了解盆腔自主神经的解剖和功能:盆腔内脏受交感神经、副交感神经和体神经支配。交感神经从T11~L2神经节发出,分别绕过肠系膜下动脉根部,在腹主动脉前形成上腹下神经丛,在腹主动脉分叉处形成左、右腹下神经(射精神经),沿骨盆壁相连成袢并发出分支。副交感神经纤维来自骶髓S2~S4段,构成骨盆内脏神经(勃起神经),它和腹下神经及交感神经节发出的节后纤维共同构成下腹下丛(盆神经丛),它位于腹膜返折下直肠两侧,呈菱形和三角形的网状神经板。盆神经丛再发出直肠支、膀胱支、子宫支及前列腺支等。盆神经丛一部分与直肠中动静脉、淋巴管及结缔组织构成侧韧带。腹下神经损伤引起贮尿和射精障碍,骨盆内脏神经损伤则引起排尿和勃起障碍。Maas等[2]报道,所有切除上腹下丛(腹下神经)、保留下腹下丛(盆神经丛)即行PANPⅡ型手术患者全部保留了勃起功能,而保留上腹下丛患者几乎全部保留了射精功能,证实了盆腔自主神经的不同功能。

    Sugihara等[3]把PANP手术分为4型。Ⅰ型:完全保留盆腔自主神经;Ⅱ型:切除腹下神经丛,保留双侧盆神经丛;Ⅲ型:切除腹下神经丛,保留一侧盆神经丛;Ⅳ型:完全切除盆腔自主神经。在PANP手术的初期,Sugihara根据直肠癌位置、浸润程度是否穿透肠壁和是否有周围淋巴结转移等因素对PANP手术指征有严格的限定,多数学者主张PANP术适用于Dukes C期之前的病例。PANPⅡ型适用于肿瘤位于腹膜返折以上、穿破肠壁或疑有淋巴结转移者;PANPⅢ型肿瘤位于腹膜返折以下、一侧穿破肠壁或一侧疑有淋巴结转移者。PANP Ⅰ型和Ⅱ型手术由于腹下神经干和左右腹下神经较易解剖,因此手术较易完成。Ⅲ型手术时刻意去解剖盆腔神经丛非常困难,我们应注意在保留完整直肠系膜的前提下贴近直肠操作,尤其在处理直肠侧韧带和切开Denonvilliers筋膜时,避免造成膀胱、前列腺、精囊、阴道、子宫等器官的神经丛损伤。由于中国人直肠中动脉相对较细,甚至缺如,因此我们应尽量使用电刀在直肠壁外1~2 cm处切断侧韧带,避免钳夹损伤神经丛。

    直肠癌手术后排尿障碍主要和盆腔自主神经损伤有关。TME技术同传统直肠癌手术相比减少了该神经的损伤,因此排尿障碍的发生率明显降低,在此基础上注意保护盆腔自主神经后,排尿障碍得到进一步的降低。多数的排尿障碍患者在1年内可以恢复正常排尿。由于评价PANP手术后排尿障碍的方法和标准不统一,文献报道排尿障碍的发生率为1.8%~39.0%。本研究结果采用Saito的分级法为31.2%,已较TME组有明显改善。

    本研究中PANP组患者的勃起障碍发生率为20.4%,射精障碍发生率为32.4%;较TME组的50.0%、51.9%明显下降,验证了PANP手术的优越性。

    总之,PANP手术技术的发展使男性患者在不降低存活率、维持较低水平的局部复发率的同时,显著降低了排尿障碍和性功能障碍的发生率,熟悉盆腔自主神经的解剖和功能是提高PANP手术效果的关键。

【参考文献】
  1 Saito N,Koda K,Nobuhiro K,et al.Nerve sparing surgery for advanced rectal cancer patients:special reference to Dukes G patints.World J Surg,1999,23(10):1062-1068.

2 Mass CP,Moriya Y,Steup WH,et al.Radical and nerve preserving surgery for rectal all cancer in the Nethelands:a prospective study on morbidity and function outcome.Br J Surg,1998,85:92-97.

3 Sugihara K,Moriya Y,Akasu T,et al.Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma.Oncologic and functional outcome.Cancer,1996,78(9):1871-1880.


作者单位:066004 河北秦皇岛,秦皇岛市开发区医院普外科

作者: 李永刚 2008-6-30
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