高龄股骨颈骨折的麻醉处理

     股骨颈骨折在老年人群中为常见病、高发病，手术方式多采用股骨头置换或加压螺丝钉内固定。由于老年人多伴有高血压、冠心病、糖尿病，加之手术时间较长、出血多，因此给麻醉带来很大的困难和危险。本文报告我院2005年1月～2006年10月40例80～90岁高龄股骨颈骨折患者的麻醉处理，现介绍如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  40例中男12例，女28例，年龄80～90岁，体重40～70 kg，均伴有不同程度高血压、冠心病，其中10例还伴有糖尿病。术前请内科会诊，进行充分对症治疗。控制血压160/95 mm Hg以内，血糖基本正常，无室性心律失常，无严重房室传导阻滞，其中3例安装心脏临时起搏器后准备手术麻醉。

    1.2  麻醉方法  术前常规禁食禁饮，术前15 min肌注力月西2～3 mg［1］，导尿后入室。根据不同情况选择不同麻醉方式。

    1.2.1  硬膜外麻醉  28例患者经治疗后BP （130～145）/（80～90）mm Hg，心功能Ⅱ级，无心肌缺血表现，即心肺功能较好者选用硬膜外麻醉。选L1～2或L2～3硬膜外间隙穿刺置管，1.33％利多卡因3 ml为试探剂量，8～10 min 后测麻醉平面，0.5%罗比卡因4～8 ml维持术中麻醉，术中持续低流量吸氧。术毕送回病房，持续监测和吸氧。

    1.2.2  气管内插管全麻  12例患者经治疗后，BP（140～165）/（90～95）mm Hg，心功能Ⅱ～Ⅲ级，较焦虑，其中3例安装心脏临时起搏器，为了术中能更好掌控血压，减少应激反应，故选用全麻。入室后给予芬太尼2 μg/kg，丙泊芬1 mg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg，快速诱导行气管插管，术中持续泵入丙泊芬2 mg/（kg·h），芬太尼2 μg/（kg·h），维库溴胺0.1 mg/（kg·h），并吸入异氟醚维持麻醉。术毕待恢复反射，呼吸节律规则，脱氧后SpO2满意，患者完全清醒后拔出气管导管，吸氧15 min后，送回病房或ICU，持续监测和吸氧。

    1.3  监测  行桡动脉穿刺监测有创血压、心电图、SpO2、尿量。全麻监测呼气末CO2。

    2  结果

    均成功完成手术，手术时间90～120 min，出血400～800 ml，总补液量晶体、胶体（代血浆制品，血制品）为750～3000 ml。28例硬膜外麻醉穿刺顺利，麻醉效果满意，术中平面控制在T10～L3，术毕平面在T10以下，其中有16例在推注追加剂量后或通髓腔时应用麻黄碱5～10 mg，有5例应用阿托品0.2～0.5 mg，血压、心率、脉搏血氧饱和度变化见表1；12例全麻插管顺利，有2例在通髓腔时给予麻黄碱10 mg，有3例苏醒延迟，未用任何催醒药物，等待90～120 min后自然苏醒，血压、心率、脉搏血氧饱和度变化见表2。表1  28例硬膜外麻醉患者血压、心率、脉搏血氧饱和度变化注：与麻醉前相比，*P<0.05；#指手术关键操作完成时的测定值 表2  12例全麻插管患者血压、心率、脉搏血氧饱和度变化注：与麻醉前相比，*P<0.05；#指手术关键操作完成时的测定值

    3  讨论

    通过本组40例高龄股骨颈骨折的麻醉处理，笔者体会如下：（1）重视术前访问和治疗。高龄患者机体组织器官功能、心血管、呼吸系统发生衰老退变，多伴有慢性基础性疾病，重要脏器储备功能减退，对麻醉手术耐受力和适应力差，术前必须加强相应的治疗和调理，改善全身状况，以便提高对麻醉和手术的承受力。（2）尽可能选用对生理功能干扰小、安全范围大、便于调节和麻醉效果确实的方法和药物，争取以最小的药量达到最佳麻醉效果对于老年人的麻醉尤为重要［2］，遵循少量、分次、低总量的给药原则。 （3）力月西作为术前用药，合适的剂量能产生良好的镇静、抗焦虑和遗忘作用［3］。（4）硬膜外麻醉对循环系统影响较大，因此心肺功能较好者选用硬膜外麻醉。老年患者麻醉平面出现所需时间较长，因此试探剂量后需8～10 min才能确定平面。罗比卡因具有心脏毒性小，运动和感觉分离阻滞的特点，尤其0.5％罗比卡因对循环系统影响更小，因此适用于老年硬膜外麻醉。（5）心功能较差，血压波动较大，情绪易激动，焦虑的患者，选用全麻则能更好地稳定血压，减少应激反应。力月西作为术前用药，不仅可增强镇静作用，而且可极大地减少丙泊芬用量，减少对循环的影响，增加了麻醉的安全性。术毕苏醒延迟的病患，等待自然复苏，减少了对动能的干扰。（6）注意通髓腔时骨膜迷走反射，要及时处理。（7）有创血压监测反应及时准确，提供了有效的技术支持。（8）视血压、心率、出血量、尿量及循环变化合理输液输血至关重要。

【参考文献】
  1 刘雅，路红梅，曹瑞旗.老年患者麻醉前肌肉注射咪达唑仑的安全剂量.中华麻醉学杂志，2005，25:628-630.

2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:科学出版社，1996，522.

3 王爱忠，汪伟，徐惠芳.咪唑安定作为术前用药的临床观察.临床麻醉学杂志，1999，15:285-286.

作者单位：400012 重庆，重庆市中医骨科医院麻醉科