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【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type,ACST）的诊断、手术时机、手术方式及术后注意问题。方法 回顾性分析1995年1月～2005年10月67例ACST患者的临床资料。结果 胆囊切除加胆总管切开取石T管引流50例、胆囊造瘘加胆总管切开取石T管引流11例，保守治疗后择期手术6例，治愈65例；死亡2例。结论 早期诊断，把握好手术时机，采用适当的手术方法和注意术后并发症的防范是使患者在短时间内康复，降低病死率的有效方法。
【关键词】 急性重症胆管炎；诊断；手术方法；术后并发症
急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type,ACST）是外科急腹症之一，具有起病急、病情发展快、病死率高等特点［1］。我院外科自1985年2月～2006年10月共治疗胆囊结石、胆总管结石3981例，其中67例诊断为ACST，现就ACST诊断、手术时机、手术方式及术后注意事项等问题探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料共67例，男41例、女26例，入院时均有明显中毒症状和休克表现，急诊手术61例（6 h内），24 h内手术55例。手术方式：胆囊造瘘加胆总管切开取石T管引流11例，胆囊切除加胆总管切开取石T管引流50例，另有6例经抗炎、抗休克及糖皮质激素治疗后一般情况得到改善，择期行经内镜乳头括约肌切开术（EST）后网篮取石并行内镜鼻胆引流术（ENBD）。治愈65例；死亡2例。1例为多器官功能衰竭，1例家属放弃抢救治疗，死亡率2.99％；术后并发急性肾衰竭1例，腹腔感染、切口裂开1例，经抢救治疗均痊愈。
1.2 诊断标准
1.2.1 临床表现 按1983年3月全国肝胆管结石专题讨论会提出的ACST诊断标准，结合本文67例临床表现，均符合ACST诊断。笔者体会有下列情况应按ACST处理。（1）精神症状：表情淡漠、嗜睡，反应迟钝或谵语；（2）脉搏>120次／min；（3）体温>39 ℃或体温不升；（4）白细胞总数>2.0×109／L；（5）术中切开胆总管时，胆管压力明显增高，且为脓性胆汁；（6）发病24～72 h内，伴有三联征或五联征；（7）血压<9／5 kPa（1kPa=7.5 mmHg），具有上述两项以上即可确诊ACST。
1.2.2 影像学检查 凡是有Charcot三联征，疑有重症胆管炎的患者均做B超检查。近几年我院在B超的基础上常规开展MRCP检查，对胆管系统疾病诊断率明显提高。
1.3 治疗方法
1.3.1 对ACST以急诊手术为主 解除胆道梗阻并减压引流，术中病情平稳可行胆囊切除（本组有45例），也可不做急诊处理，先行胆囊造瘘加胆总管切开取石T管引流。采用的手术方法主要有：（1）外引流：胆囊造瘘加T管引流或胆囊切除加T管引流。重症胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC），胆囊结石、化脓性胆囊炎、病情不允许延长手术时间，尽可能清除结石，解除胆管梗阻，先置管引流，待病情稳定后，再行Ⅱ期手术。本组18例ACST采用外引流，使患者渡过了危险期。（2）内引流:①胆囊切除加胆总管十二指肠吻合。适用肝内胆管泥沙样结石，左右肝管无狭窄，有文献报道术后有残余结石堵塞吻合口、胆总管盲端淤积、逆行感染、肠内食糜反流等缺点，现已少用。贵阳医学院报道26例中有6例效果差，胆管狭窄亦不宜选用。②Roux-y胆管空肠吻合术：优点是吻合口宽大，发生狭窄、食糜反流较少。本组26例Ⅱ期手术行Roux-y式吻合术。注意胆肠吻合口肠襻应在35～45 cm，保证吻合口无张力。近端空肠端侧吻合口距Treiz韧带15～20 cm。吻合口应通过大拇指，注意肠管勿扭曲，肠襻应无张力。
近几年来，对于高龄、一般情况极差的部分ACST患者，先行抗炎、抗休克及糖皮质激素等对症治疗，病情平稳后再行相关手术治疗，降低了ACST术中、术后的并发症及病死率，也为部分患者顺利采用EST后网篮取石并行ENBD提供了条件，减轻了患者痛苦。开腹的患者在术中常规行胆管镜探查取石，为尽量一次手术成功提供了条件。
1.3.2 术后注意事项 （1）准确记录每日引流胆汁量，注意颜色、引流物的变化，保持引流管通畅，必要时以温盐水、33％硫酸镁溶液冲洗T管，并注入抗生素。（2）高度重视对肝脏的保护和支持治疗。不用对肝脏有损害的药物，定期检查肝功能变化，及时纠正低蛋白。（3）防止急性肾衰竭、间断利尿，以排除体内有毒物质，保护肾功能。有文献报道梗阻性黄疸术后出现以急性肾小管坏死为特征的急性肾衰竭，发生率为4％～18％，死亡率高达50％～76％。本组1例女性患者孕3个月，手术并发急性肾衰竭，经积极抢救治疗痊愈，带T管出院，3个月后来院Ⅱ期手术，术后恢复良好。（4）注意维持水、电解质平衡，防止术后多器官功能衰竭。（5）拔管时机：腹腔引流管48 h、72 h拔除。T管2周、3周拔除。拔管前经T管造影，胆总管远端呈鹰嘴样，造影剂较少到十二指肠，胆总管明显扩张，不宜拔管。拔管前试夹管，白天夹管、夜间开放或24 h夹管观察。对引流胆汁液内有絮状物或混浊泥沙样结石，应留管引流3～6个月，行Ⅱ期手术。
2 结果
67例中，治愈65例，死亡2例，1例为多器官功能衰竭，1例家属放弃抢救治疗，死亡率2.99％；术后并发急性肾衰竭1例，腹腔感染、切口裂开1例，经抢救治疗均痊愈。
3 讨论
ACST起病急、发展快、病死率高，不同时期的生理、病理变化各有其特点。早期在梗阻性病变的基础上发生胆管感染，形成脓性胆汁，因胆总管内高压胆汁逆行入肝窦，进入血液循环，造成菌血症、败血症，临床上出现腹痛、寒战、高热、黄染，进一步发展出现休克，肝肾衰竭，或弥漫性血管内凝血。病情发展到晚期，即使手术解除胆管梗阻，而术后患者因多器官功能衰竭病死率高。
近年来，影像学特别是超声、CT、MRI技术的发展，为ACST的诊断提供了很大的帮助。在诊断上除了对于临床症状、体征的分析外，充分利用了先进的影像学检查，特别是MRCP的应用可以极大地帮助医生尽快地早期做出正确的诊断，从而为治疗争取时间。
早期胆管减压是降低本病病死率的关键，延误手术会增加病死率，有文献报道，在发病72 h以内急诊手术病死率仅有0.3%。手术方法应根据病人具体的情况而采用最适宜的方法，总体原则是以最简单有效的方法尽快解除胆管梗阻问题［2～4］。但并不是所有ACST患者都适应急诊手术，不主张ACST一经确诊便急诊手术，部分患者行抗炎、抗休克及糖皮质激素治疗后48 h内一般情况能够得到改善，渡过急性期，争取择期手术，首选EST后网篮取石并行ENBD。
手术后加强对各脏器功能的监护及综合治疗是保证病人顺利康复的重要条件。积极防范ARDS的发生，加强对肝、肾功能的监测及保护，加强抗感染治疗，维持水、电解质平衡以及营养支持也是术后必须注意的问题。
【参考文献】
1 田志军，王学敏.急性重症胆管炎的诊治分析.肝胆外科杂志,1999,7（1）:31.
2 黄志强.肝胆外科手术学.北京:人民军医出版社,1996.
3 何三光.梗阻性黄疸减黄的利弊.中国实用外科杂志,1996,1:12.
4 钱礼.腹部外科学.上海：上海科学技术出版社,1973.
作者单位：443000 湖北宜昌，三峡大学护理学院附属医院外科