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【摘要】 目的 总结急诊意识障碍的主要病因以利快速准确地做出诊断。方法 回顾性分析156例急诊意识障碍患者的病因。结果 急诊意识障碍病因以急性脑血管病为主（60.9％），其中出血性脑血管病最易引起昏迷，大面积脑梗死、脑水肿明显时也可出现昏迷。其次为中毒类疾病及代谢紊乱。结论 本组资料从病因分析看，都以常见病为主，关键是病史不清，病情紧迫。因此临床一线医生必须注意临床特殊体征，并引导家属询问病史和认真查体，结合相关辅助检查，争取最佳抢救时间。
【关键词】 急诊意识障碍；病因；诊断
意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见急症之一，且病情复杂进展迅速，变化快，猝死率高，及时准确的诊断是抢救成败的关键。笔者收集整理了近5年以急性意识障碍收住的156例病例，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共156例，男92例，女64例。年龄17～76岁，平均44岁，其中20～60岁93例（占59.6％），60岁以上63例（40.4％）。发病至接诊时间为15 min至数小时不等。
1.2 意识障碍分级 根据临床表现，将意识障碍分为轻、中、重三级：意识模糊、嗜睡、朦胧状态者为轻度，共26例，其中男13例，女13例；精神错乱、谵妄者为中度，共38例，其中男18例，女20例；浅昏迷状态、昏迷状态、深昏迷状态和木僵状态者为重度，共92例，其中男47例，女45例。
2 结果
156例患者中，中枢神经系统疾病95例（60.9%），中毒类疾病31例（19.9%），代谢紊乱26例（16.7%），其他类4例（2.6%），其病因分析结果，见表1。表1 156例意识障碍的病因分析
3 讨论
从本组资料可以看出，急诊意识障碍病因以急性脑血管病为主（60.9％），其中出血性脑血管病最易引起昏迷，大面积脑梗死、脑水肿明显时也可出现昏迷。目前脑血管病的发病率逐年上升并且年轻化，病死率、致残率极高。引起脑血管病的最常见的原因有：（1）动脉粥样硬化；（2）高血压病伴发脑血管病变；（3）颅内血管发育异常，如脑动脉瘤、脑血管畸形；（4）全身性疾病，如血液病、代谢病、糖尿病、外伤、肿瘤等；（5）原因不明。在上述的原因中以高血压、脑动脉硬化最为常见，常引起脑出血或脑梗死，是神经系统的多发病、常见病，是脑血管病防治的重点。对昏迷患者及早进行头颅CT或MRI等影像学检查有利于早期确诊。
本组资料显示水、电解质平衡紊乱引起的昏迷9例，尤以老年人为常见，本组平均年龄67岁。临床上非脑血管疾病引起老年患者急性意识障碍，多由于脱水、电解质紊乱（主要有低钾血症、高钠血症、低钠血症）和酸碱平衡失调所致［1］，老年患者由于各脏器功能储备下降，患病后常出现心肺功能不全，不恰当的限制补液、补钠和补钾，加重水、电解质、酸碱平衡紊乱，可导致循环血量不足，脑灌注压下降，而引起不同程度的意识障碍，严重者可致病人死亡；若补液速度过快引起急性心功能衰竭，导致心输出量下降而引起脑灌注压进一步下降，加重意识障碍，严重者引起呼吸心搏骤停而致患者死亡。因此及时进行血清电解质和渗透压的测定对指导治疗非常重要。
糖尿病患者因高血糖、高血脂致使血管内皮细胞经常受累，造成局部血小板聚集，不断释放出分裂生长因子，使血管内壁平滑肌细胞不断增殖，致使血管内壁增厚、粗糙、硬化，造成小动脉病变，而小动脉病变后管腔狭窄，使周围血管阻力上升，可致血压增高。高血压是糖尿病合并脑血管病的独立危险因素。血浆高渗状态所引起的脱水是造成患者昏迷、死亡的关键［2］。高血糖、高血钠是导致高渗状态的主要原因。在口服或使用胰岛素的过程中，因进食减少或活动量增加，未相应调整药物用量，较易发生低血糖昏迷或糖尿病酮症酸中毒昏迷。部分患者因无任何症状而不知已患糖尿病，发生昏迷后检查发现糖尿病高渗或酮症酸中毒引起。本组10例，有2例在入院前不知有糖尿病。因此对因昏迷就诊的患者常规进行快速血糖检测具有重要意义。目前认为［3］2型糖尿病患者具有代谢异常综合征中的多种成分，如胰岛素抵抗、血脂异常、高血压、高凝状态等多种脑血管危险因素。而代谢异常综合征的基础是胰岛素抵抗，后者通过传统的和非传统的危险因素促进脑血管疾病的发生和发展。
本组资料中，急性中毒表现为意识障碍者31例（19.9％），其中急性一氧化碳中毒10例（32.3％），发病率较高，这和当地的生活方式有关。各种急性中毒通过详细地询问病史及认真细致地体格检查，多能做出正确的诊断。
肝性脑病和肺性脑病在本组资料中有7例，平均年龄69.8岁，均有数十年的原发病史，肺性脑病广义上是指肺功能障碍引起的脑部症状，狭义上是指由通气功能不全所致的缺氧和CO2潴留所导致的神经精神障碍症候群，属于低氧血症合并高碳酸血症的Ⅱ型呼吸衰竭。缺氧和CO2潴留均可使脑血管扩张，脑血流量增加，缺氧和酸中毒还能损伤血管内皮细胞，使其通透性增高，导致颅内压增高和脑水肿，严重CO2潴留可导致血中氢离子增高，通过血脑屏障进入脑脊液，导致脑组织酸中毒［4］。肝性脑病是终末期或严重肝病的重要合并症，直接因肝功能严重受损而致代谢紊乱和失衡。此种内环境的紊乱又导致了中枢神经功能失调，表现为一系列的神经精神症状，即称为肝性脑病或肝性脑病。临床发生的肝性脑病，通常有明显的诱发因素［5］。主要的诱因为消化道出血、感染、某些药物、电解质及酸碱平衡紊乱、过量的蛋白质摄入。对肝性脑病的诱因的确定，不仅为治疗提供了重要的思路，而且在纠正处理了某种诱因后，临床昏迷常能转为清醒。甚至对进一步研究肝性脑病的发病机制，以及避免和预防肝性脑病的再次发生均有重要意义。当临床确定发生肝性脑病无明确诱因时，则为肝衰竭所致，此种情况多发生在急性重型肝炎的急性肝功能衰竭，或慢性终末期肝病的晚期，治疗常无效，预后很差，肝移植是唯一有效的治疗方法。
本组有4例因休克而并发意识障碍的患者，其中心源性休克3例（快速型房颤1例，急性心肌梗死2例），感染性休克1例。休克是各种原因引起的有效循环血量锐减，组织血液灌流不足所引起代谢障碍和细胞受损的病理过程。心源性休克是指心脏泵功能损害引起的休克综合征，即急性心脏泵衰竭引起的排血量锐减，不能维持最低限度的心排血量，是全身微循环灌注不足，导致大小循环淤血及一系列代谢障碍，它是进行性恶化的临床综合征，是左心衰竭或全心衰竭的极端表现。引起心源性休克的病因有重症心肌病、严重心律失常、心包填塞、急性肺梗死、心脏手术损伤心肌或心脏传导系统、心脏创伤等，病死率极高，达80％～90％［6］。感染性休克开始显示微循环障碍，晚期才出现泵衰竭。据此可与心源性休克鉴别。早期发现、预防及诊断治疗休克是治疗成功的关键。
意识障碍是急诊科常见的病症，病因复杂，因就诊时情况紧急，患者的既往病史资料往往较少，给早期诊断和治疗带来一定的困难。对患者必须根据病史、临床特征进行快速检查，尽快明确病因，抢救治疗。目前对意识障碍患者，应常规进行头颅CT、ECG、电解质检查，血糖检测，三大常规检查，必要时做相关特殊检查。本组资料从病因分析看，都以常见病为主，关键是病史不清，病情紧迫。因此临床一线医生必须注意临床特殊体征，并引导家属询问病史和认真查体，结合相关辅助检查，争取最佳抢救时间。
【参考文献】
1 朱灿宏，毛善奎，杨静，等.老年人重症感染与电解质紊乱的相互影响.实用医学杂志，2005，21（11）：1172.
2 Siperstein MD.Diabetes ketoacidosis and hyperosmolar coma.Endocrinol Metab Clin North Am，1992，21（2）：415-432.
3 陈陵霞，苗懿德，邓远，等.老年糖耐量减低及新诊断2型糖尿病胰岛素抵抗及胰岛细胞功能的研究.中国老年学杂志，2004，5:390-391.
4 黄峻，陆凤翔.实用内科诊疗规范.南京：江苏科学技术出版社,2002，143-145.
5 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社,1994，747.
6 张文武.急诊内科学.北京:人民卫生出版社，2002，179.
作者单位：835000 新疆伊犁，伊犁哈萨克自治州友谊医院EICU