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【摘要】 目的 探讨脾切除术后血小板计数的变化及处理措施。方法 选外伤致真性脾破裂15例；肝硬化、巨脾7例；原发性血小板减少性紫癜1例；脾肿瘤1例。脾切除术前查血小板,术后每2日连续查血小板,然后根据情况定期复查。术后血小板上升至400×109/L者,使用抗血小板药物,单独或联合应用。结果 发现所有病例术后均有异常的血小板计数升高,大多数在药物处理后30天左右降至500×109/L以下。仅1例因血管栓塞并发症死亡。结论 血小板计数应作为脾切除术后常规监测指标之一。
【关键词】 脾切除术；血小板
迄今为止，脾切除仍是治疗脾外伤最有效的手术方法。然而脾切除可致免疫功能低下，引起一系列问题如感染、肿瘤等。由于脾切除术后血小板失去破坏场所，数目可呈一过性上升，后又逐渐下降至正常。术后1、2个月有规律性动态变化。而10%～15%的患者没有任何症状，可在术后7～20天恢复正常，血小板骤增以致需要临床治疗的较少见。但也有部分病例术后出现血小板数量异常明显增高且伴有严重并发症，少数病例甚至出现治疗1个月血小板数量依然不能降至正常的情况，本组资料24例，就其诊治经过及原因分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例患者，男17例，女7例，年龄25～63岁，平均44岁。因全组患者术前均存在不同程度贫血，红细胞（200～330）×109/L，血红蛋白（65～108）g/L，血小板（66～250）×109/L。外伤性脾破裂术中估计失血800～2000 ml，输血约800～l500 ml。肝硬化、巨脾患者术前、术中失血估计1500～3500 ml，输血约1500～3000 ml，均行断流手术。血小板减少性紫癜及脾肿瘤患者均有脾切除适应证。术后复查全血常规时均出现血小板升高现象，遂采用每2日复查血小板，血小板均升高至（780～1120）×109/L，平均升至950×109/L。
1.2 治疗方法及结果 全组患者均以药物治疗，18例患者给予肠溶阿司匹林、潘生丁药物口服，低分子右旋糖酐静脉滴注治疗。余6例患者静脉滴注肝素治疗，每6 h静脉滴注100 mg，治疗7～30天，23例患者血小板降至500×109/L以下。1例患者仍为860×109/L,且一直高居不下，只能予滤血治疗，最终死亡。
2 讨论
2.1 病因分析 生理状况下，有30%血小板滞留在脾脏，在脾大脾功能亢进时则可增至80％。在脾大引起血小板减少症中，往往是血小板在脾内滞留和破坏所致［1］。这较容易解释脾大脾功能亢患者的低血小板血症。而脾切除术后血小板失去滞留破坏场所；同时骨髓增生活跃，血小板巨细胞增多，血小板产生良好，可见成簇血小板［2］。又因其血小板寿命较短，平均7～10天，骨髓额外产生血小板的时间有限。因此通常行脾切除术后2～3天即可见有血小板增高，并常在7～14天内达到最高峰，以后又逐渐下降，约在术后1～2个月内恢复正常［3］。这种情况多为一过性。
2.2 危害 在术后第7～20天高峰期内，血小板通常40～50万，有时能增至60～70万，甚至可达100万以上，更有甚者可达200万，但高于800×109／L则少见；这种情况易形成静脉血栓，特别是脾静脉血栓形成。（1）血液成分改变。（2）脾切除后脾静脉呈盲管，血流缓慢，脾切除，门静脉血流减少20%～40%。（3）脾静脉损伤，术后补液不足，长期卧床。上述因素参与脾静脉血栓形成［4］。一旦血栓形成，延展至肠系膜上静脉，可导致肠曲广泛坏死，后果十分严重。同理，术后高血小板血症也易导致下肢深静脉血栓形成，血栓脱落，可导致肺栓塞以致死亡。而本组病例血小板数量增高均相当异常（780～1120）×109/L，甚至有1例在积极治疗后仍不能控制，最终死于并发症。
2.3 治疗 脾切除术后应及时纠正贫血，尤其出血后应及时输血，以免刺激血小板增生，导致血栓形成。脾切除术后3天采取常规抗凝，阿司匹林、潘生丁片剂口服，或每日静脉滴注低分子右旋糖酐500～1000 ml效果较明显。血小板计数超过600×109/L则采用肝素抗凝治疗，每6 h 100 mg，静脉滴注持续1周或以上。另外对于以上多种治疗均无效的病例，如本文中所述，只能在治疗原发病的基础上采用滤血治疗。值得注意的是，对原有心、脑血管病变患者，脾切除术后全血黏度和血浆黏度都长期持续升高。患者处于长期持续高凝状态，不仅造成组织灌注差，而且易诱发血栓形成和栓塞，不利于原有心、脑血管病变［5］。因此，笔者认为此类患者脾切除术后不管血小板是否正常，长期抗凝值得重视。
【参考文献】
1 Astar RH.Pooling of platelets in the spleen:role in the pathogenesis of “hypersplenic” thrombocytopenia.J Clin Invest，1966，45:645-657.
2 张祖苟，武正炎.腹部手术并发症及其处理.南京：江苏科学技术出版社，1981，335-337.
3 Koyanagi N,Iso Y,Higashi H,et al.Increased platelet count as a screening test for distal splenorenal shunt patency.Am J Surg，1988，156:29-33.
4 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1988，327.
5 冯英强.脾切除术后脾静脉血栓形成12例分析.腹部外科， 2001，14（4）：208.
作者单位：401120 重庆，重庆市渝北区人民医院普外科