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【关键词】 撕脱伤 骨盆骨折
大面积撕脱伤伴骨盆骨折在儿外科是比较严重的外伤性疾病。如不及时抢救治疗，就会因休克或合并其他并发症死亡。我院与最近收治2例两侧大面积撕脱伤伴骨盆骨折的患儿，住院期间都发生严重的并发症，经过医护之间精心的治疗与护理,对并发症的仔细观察和及时处理顺利度过休克、感染、康复三关。现将对并发症的观察护理体会总结如下。
1 临床资料
本组患儿共2例，男1例，4岁，撕脱面积25%，住院期间并发创面感染、尿路感染。女1例，7岁，撕脱面积35%，住院期间并发急性肾衰，应激性溃疡出血，创面感染、尿路感染。2例患儿都因车祸引起腰腹背、会阴皮肤肌肉大面积撕脱。
2 并发症护理
2.1 创面感染 2例患儿住院期间都有不同程度的创面感染，通过及时处理得到控制。处理：（1）以3%的双氧水清创处理，骨折处加以固定，局部清创缝合。（2）感染创面做创面渗夜培养，选用敏感抗生素敷料敷盖包扎。（3）进行逐步清创网状植皮术。术后及时观察皮瓣成活和血运情况。（4）做血培养和药物敏感试验以选用对细菌敏感的药物。（5）多功能治疗仪每日2次照射创面，促进血液循环，使创面早期愈合。（6）给予保护性隔离，保持室内空气新鲜，每日紫外线消毒1次，1%的施康液拖地2次以减少空气中的细菌。
2.2 急性肾衰 严重大面积撕脱伤，病情危重，变化快、并发症多，最为严重的是多功能脏器功能不全，以急性肾衰死亡率最高。处理：（1）积极抗休克。迅速建立静脉通路并保持通畅，前8 h快速输入晶胶液体总量的50%。（2）调整血管舒缩功能，使用多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等药物维持血压。（3）补充血容量，纠正酸中毒。（4）给予低流量氧气吸入改善缺氧症状。（5）监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度至平稳。（6）监测肝肾功能电解质动态。记录24 h尿量，观察尿的量、颜色、性状、比重。女性患儿经过5天的积极治疗和护理顺利度过肾衰期。
2.3 应激性溃疡出血 大面积撕脱伤除创面水肿渗出外，胃肠道黏膜也因血管收缩变性水肿而引起溃疡出血。处理：（1）禁食、禁水，减少胃肠蠕动及胃酸分泌。（2）胃肠减压引流出胃肠内气体和液体，观察胃肠减压是否通畅及引流液体的量、颜色、性状并记录。每日抽胃液8次。（3）饮食护理：禁食5~7天后逐渐给予饮食由稀到稠。（4）观察大便颜色及时做大便隐血试验及早发现出血症状及时处理。女性患儿第3天出现便血，遵医嘱给予洛赛克（20 mg/d）胃管内注入。第5天大便隐血试验阴性。男性患儿无此并发症。
2.4 创面感染 2例患儿住院期间都有不同程度的创面感染。通过及时处理得到控制。处理：（1）3%的双氧水清创冲洗创面。局部清创缝合。（2）感染创面做创面渗液培养选用敏感抗生素敷料原盖包扎。（3）进行逐步清创网状植皮术后及时观察皮瓣成活情况和局部血运情况。（4）做血培养和药敏试验静脉使用对细菌敏感药物。（5）多功能治疗仪2日1次照射创面，促进血液循环。使创面早期愈合。（6）给予保护性隔离单人单间，保持室内空气新鲜。每日紫外线消毒1次，每日1/200施康液拖地板2次，减少空气中细菌。
2.5 尿路感染 2例患儿都因会阴部皮肤大面积撕脱伤，大小便难以自理，易引起尿路感染。处理：（1）留置尿管：①选择合适的导尿管留置固定，防止滑脱扭曲，保持引流通畅。每日更换引流袋，注意无菌操作。②观察有无尿路刺激症状。（2）肛门皮肤大便后用盐水棉球擦拭。会阴部用呋喃西林溶液冲洗。2例患儿留置导尿后都有严重的尿路刺激症状，给予氟哌酸每日3次口服。拔除导尿管后症状消失。
2.6 褥疮 2例患儿都因不同程度的骨盆骨折会阴部、腰部、背部撕脱不宜做环形固定和弹力骨盆兜固定。所以只能长期卧于硬板床上。骨盆突出易发生褥疮。处理：（1）保持床单清洁干燥平整，勤换床单被套衣服。（2）做好局部皮肤护理，注意观察骨盆突出处皮肤颜色及血运情况，必要时50%酒精按摩。（3）骨盆骨折康复后勤翻身定时更换体位。2例患儿均无并发症发生。
2.7 营养不良 由于创伤禁食消耗大量的营养物质，如不及时补充就会导致营养不良，机体抵抗力下降。处理：（1）禁食停止后逐渐给予高营养、高维生素、高蛋白的饮食。（2）静脉高营养（TPN）通过静脉注射输入碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素和水分，以维持机体正常营养代谢，不仅能满足小儿生理需要，而且有利于创面愈合，输入（TPN）时注意以下几点：①保持管道通畅，避免扭曲，控制流速，不宜过快，每次输毕用0.4%枸橼酸钠生理盐水冲洗硅管。②防止局部渗漏，以免组织坏死。③防止高营养使用后的高血糖症，定时测定血糖和尿糖。定时测定血清电解质，肝功能如有异常及时纠正。
2.8 下肢肌肉萎缩和关节僵硬 2例患儿长期卧于硬板床上不能起来，为了防止双下肢肌肉萎缩和关节僵直，使患儿顺利度过康复期。处理：（1）把两下肢放在关节功能位（平时）。髋关节，男患儿屈曲10°~15°，外展5°~10°，外旋5°~10°。女患儿屈曲20°~25°，外展10°~15°。膝关节屈曲10°并保持5°生理外翻角。踝关节保持中立位［1］。（2）加强功能锻炼，向患儿说明肢体功能锻炼的重要性和必须性并协助患儿进行主功能锻炼。方法：每日进行踝关节的外展内收运动和膝关节的屈伸运动30 min。病情好转后协助其下床行走。
2.9 创伤性心理抑郁症 2例都因车祸引起突发事件重大创伤对患儿心理打击较大。患儿表现为表情淡漠，对周围事物漠不关心，害怕残疾、瘢痕和接触陌生人对治疗预后丧失信心。我们通过仔细观察患儿的个性，针对其心理特点和患儿沟通减少距离感，如讲小英雄的故事让其树立战胜疾病的信心。在生活上关心和爱护患儿，让精湛的业务技术、丰富的理论知识、和蔼的举止赢得患儿和家长的信任感。经过细心护理，住院期间患儿始终保持良好的心态稳定的情绪，为病情好转创造了有利条件。
【参考文献】
1 童尔昌，王宇.外科护理.北京:人民卫生出版社,1989，54-505.
（编辑：杨 熠）
作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学附属儿童医院