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【关键词】 十二指肠 溃疡
我院于1990年3月~2006年12月对十二指肠球部溃疡采取旷置术共56例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例中男54例，女2例，年龄最小22岁，最大68岁，病史最短7个月，最长32年。56例中，前壁溃疡27例（其中急性穿孔21例，复合性溃疡3例，溃疡出血3例），分别与肝、胆囊、大网膜等邻近脏器粘连。后壁溃疡29例（其中穿透性25例，复合性1例，球部溃疡大出血3例），分别与胰腺、肝十二指肠韧带紧密相连。
1.2 手术方式 施行Billroth Ⅱ式Moynihan,近端对大弯侧，全口吻合，采取Bancraft法溃疡内旷置术处理十二指肠残端54例，采用Nissen法溃疡肠外旷置术处理十二指肠残端2例。
1.3 结果 56例均痊愈出院，其中1例前壁溃疡穿孔，术后发现肝下积脓，经手术引流后治愈。本文无十二指肠残端瘘等其他并发症。
2 讨论
2.1 正确判断十二指肠球部溃疡与周围脏器粘连的情况 当十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻、急性大出血或急性穿孔腹膜炎时，唯一的方法是手术治疗。如果十二指肠溃疡周围有炎性水肿或瘢痕粘连者，球后壁穿透性溃疡与邻近器官粘连严重，致使局部解剖关系不清，切除溃疡灶困难，如果勉强为之，有可能损伤胆总管、胰腺等重要器官。但关闭十二指肠残端十分困难，可能发生残端瘘等严重并发症。因此应正确评估病变情况，如切除困难必须行旷置术。
2.2 合理选择手术方式 十二指肠溃疡的60%以上病例发生在球部后壁［1］；病灶侵犯胰头约有37%~85%并发溃疡大出血；常在胆总管门静脉附近形成严重瘢痕粘连，因而成为外科手术处理的一大难题。本文56例根据十二指肠前、后壁溃疡情况选择如下两种旷置术式。
2.2.1 肠内溃疡旷置 将十二指肠球部溃疡旷置于肠内未予切除，关闭残端，再行Billroth Ⅱ式，重建消化道。该手术操作简便，安全可靠，是目前对难以切除十二指肠残端缝闭有困难者之首选术式。一般适用于无出血溃疡。本文56例，其中54例因溃疡瘢痕大，粘连广泛且紧密，局部解剖不清，切除困难而行Bancraft法溃疡旷置术，为了避免发生残端瘘，笔者在原术式的基础上略有改进：（1）游离胃大、小弯时，在幽门近端3~4 cm处切断结扎胃右和胃网膜右动脉，以保证幽门浆膜之血液循环；（2）剥离幽门黏膜时完善止血，防止血肿形成；（3）连续缝闭幽门黏膜；（4）第一排浆肌层前后壁两角分别紧贴黏膜作半荷包缝合，两荷包之间采用间断Lembert法缝合肌层，埋闭黏膜；（5）残端处理后再用胰腺被膜覆盖。因此，术后疗效满意。
2.2.2 肠外溃疡旷置 在幽门环处切断胃，紧靠溃疡周围游离十二指肠，将溃疡旷置于肠外，根据溃疡及十二指肠前后壁的情况关闭残端。适用于难以切除的十二指肠穿透性溃疡并大出血的病例。本文56例，其中2例为球后穿透性溃疡胼胝样瘢痕并急性大出血，而施行改良式Nissen法，肠外溃疡旷置，无并发症。笔者认为十二指肠后壁溃疡大出血，肠外旷置优于肠内旷置，因为施行Billroth Ⅱ式肠内溃疡旷置，由于胃酸不再流经十二指肠，使残端内为纯碱性肠液，胰酶活性增强，致溃疡底部破溃的小动脉内血栓或缝合物溶解、松动，甚至使缝扎脱落而导致再出血的危险［2］，而肠外溃疡旷置术则可避免这个缺陷。
本文采用肠内及肠外溃疡旷置的两术式治疗十二指肠不同溃疡56例，无一例十二指肠残端瘘。因此看来，根据溃疡不同部位，瘢痕与周围组织粘连情况选择手术方法，闭合十二指肠残端是较安全的。然而施行Billroth Ⅱ式胃大部切除，其严重的并发症是十二指肠残端瘘，只要确保幽门部血液循环，前后壁浆肌层缝合无张力，输入袢通畅，注意操作技巧，可能避免残端破裂的发生。
【参考文献】
1 林擎天.胃大部切除后消化道重建问题.实用外科杂志，1984，4（1）：10.
2 王钦尧，吴松.直肠切除术中骶椎前大量出血的原因与防治的探讨.中华外科杂志，1980，18（1）：23.
（编辑：丁 林）
作者单位：432500 湖北云梦，云梦县城关医院