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【摘要】 目的 探讨尼莫同持续静脉微泵注入预防和治疗蛛网膜下腔出血（SAH）后脑血管痉挛（CVS）的疗效。方法 128例原发性蛛网膜下腔出血患者随机分为对照组60例，入院后给予6-氨基己酸等抗纤溶药物常规治疗。治疗组68例，在常规治疗的基础上加用尼莫同2.5～5 ml/h持续静脉微泵注入7～14天，之后改为口服尼莫同至21天的治疗方法。结果 2周内临床症状或体征缓解消失率尼莫同组高于对照组（P<0.05）。治疗组脑血管痉挛发生率明显低于对照组（P<0.01）。结论 尼莫同持续静脉微泵注入可有效防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛，尼莫同治疗SAH有明显效果。
【关键词】 蛛网膜下腔出血 脑血管痉挛 尼莫同
近几年研究发现，脑血管痉挛（CVS）是蛛网膜下腔出血（SAH）患者致残和死亡的主要原因，可继发脑缺血、脑梗死，严重影响SAH患者的预后。本组对使用尼莫同防治SAH后CVS的疗效进行了临床观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部患者均为2002年以来的住院患者，无其他神经系统疾病及严重的心、肝、肾等脏器疾病。所有患者均符合1994年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，经头颅CT或腰穿证实为原发性蛛网膜下腔出血患者。随机分为对照组60例，其中男32例，女28例；年龄26～75岁，平均（53.6±7.5）岁。治疗组男35例，女33例，年龄28～76岁，平均（54.2±8.1）岁。两组患者年龄、性别、发病时间、临床表现等因素差异均无统计学意义（P>0.05）。SAH后CVS诊断依据：（1）治疗后症状波动或进行性加重。（2）意识由清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再昏迷。（3）出现神经系统局灶损害征。（4）出现颅内压升高症状。（5）除外SAH再出血，具备前四项之一，加最后一项即可诊断［1］。或经颅多普勒超声（TCD）检测大脑中动脉（MCA）起始段血流速度与颈内动脉（ICA）血流速度相比大于3，也可定为有CVS［2］。
1.2 治疗方法 两组患者入院后均给予6-氨基己酸等抗纤溶药物防止再出血，20%甘露醇或甘油果糖、白蛋白等降低颅内压及一般对症治疗。而治疗组加用德国拜尔公司生产的尼莫同，采用持续静脉微泵给药（2.5～5 ml/h）7～14天，之后改为口服60 mg，每日3次至第21天，同时进行血压监测以调整用药剂量。
1.3 疗效判定指标 根据2周内头痛、恶心呕吐、视乳头水肿、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征的缓解消失情况及脑血管痉挛发生率判定尼莫同防治SAH后CVA的疗效。
1.4 统计学方法 统计学处理，疗效分析用χ2检验。
2 结果
2.1 2周内临床症状或体征缓解消失率比较 治疗组（平均值为94.1%）高于对照组（平均值为38%），见表1，经检验两组间差异有统计学意义（P<0.05）。表1 2周内临床症状或体征缓解消失率比较注：两组间差异有统计学意义（P<0.05）
2.2 两组患者脑血管症状发生率 治疗组2例（2.9%），对照组41例（68.33%），治疗组明显低于对照组（P<0.01），见表2。
表2 两组患者脑血管症状发生率比较注：经检验，两组间差异有显著统计学意义（P<0.01）
2.3 不良反应 治疗组血压偏低较多，但经调整尼莫同剂量后血压多转平稳，可继续治疗。对照组癫痫及CVS发生较多。
3 讨论
颅内动脉瘤破裂出血是SAH最常见的病因，据统计约为80%～85%；而CVS最常见于动脉瘤破裂引起的SAH，但也可见于其他病变如脑动静脉畸形、肿瘤出血等所引起的SAH；CVS是SAH早期最严重的并发症，是引起SAH后迟发性脑梗死的病理基础，是SAH患者致死致残的重要原因。据统计在SAH患者中12%的CVS在未及治疗前就致患者死亡，25%于24 h内致患者死亡，约有40%～60%的患者于30天内死亡，可见其危害之大。CVS多于SAH后3～4天内发生，并可持续达7～21天。
SAH后发生CVS的确切病理机制尚未明确，但红细胞在蛛网膜下腔内降解过程与临床血管痉挛的发生时限一致，提示红细胞的降解产物是致痉挛物质；目前认为血红蛋白的降解产物氧化血红蛋白（oxyhemoglobin，OxyHb）在血管痉挛中起主要作用；除了能直接引起血管收缩，还能刺激血管收缩物质如内皮素-1（ET-1）的产生，并抑制内源性血管扩张剂如一氧化氮的生成；进一步的降解产物如超氧阴离子残基、过氧化氢等氧血由基可引起脂质过氧化，刺激平滑肌收缩、诱发炎症反应（前列腺素、白三烯等）、激活免疫反应（免疫球蛋白、补体系统）和细胞因子作用（白介素-1）来加重血管痉挛［2］。而CVS早期仅为血管壁的可逆性收缩，后期可出现坏死、增生而使管壁肥厚，管腔狭窄［3］。因此积极防治CVS极为重要。尼莫同的活性成分是尼莫地平，为双氢吡啶类的第二代药物，是钙离子通道阻滞剂，能有效抑制钙通道开放，减少脑细胞Ca2+内流，从而抑制自由基的产生。同时还能抑制脑血管平滑肌的收缩，而且它对脑血管平滑肌的收缩具有较强的选择性［4］。还能降低SAH患者延迟性缺血性神经功能障碍的发生率和病死率［5］。从而降低SAH的并发症发生率，提高治愈率，两组患者临床症状和体征缓解率，治疗组94.1%，明显高于对照组38%（P<0.05），两者差异有统计学意义。脑血管痉挛发生率治疗组2.9%，明显低于对照组68.33%（P<0.01），两者差异有统计学意义。说明持续静脉微泵注入尼莫同可有效防治SAH后CVS，尼莫同治疗SAH有明显效果。
【参考文献】
1 解加东，黄远桂.小剂量尼莫地平预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛.国外医学·神经病学神经外科分册，1993，20（5）：227.
2 史玉泉，周孝达.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社，2005，806-813，843-855.
3 邢治刚，陶思祥.现代神经病治疗学.广州：广东高等教育出版社，2000，150-152.
4 张建东.丁咯地尔和尼莫地平治疗脑血管痉挛的比较.中国新药与临床杂志，2000，19（3）：450-453.
5 Pickard JD,Murray GD,Lingworch R,et al.Effcet of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarchnoid haemorrhage:British aneurysm nimodipine trial.Br Med J,1989,298:636.
（编辑：乔 雨）
作者单位：511500 广东清远，清远市人民医院 暨南大学第五附属医院神经内科