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【关键词】 小儿 神经阻滞麻醉
笔者于2003年6月～2007年5月采用腋路双针法臂丛神经阻滞麻醉行小儿手术40例，麻醉效果满意，现将具体方法报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿40例，男28例，女12例，年龄4个月～12岁（平均5.6岁）；ASA分级：Ⅰ～Ⅲ级，其中急诊手术14例；择期手术26例，手术时间1～5 h。术前常规检查出凝血时间、血常规及ECG，择期手术，术前禁食水8 h。
1.2 方法 对恐惧、不合作的婴幼儿入手术室时先用氯胺酮（5～8 mg/kg肌注）或咪达唑仑（0.2～0.3 mg/kg肌注）等麻醉药物作基础麻醉。待患儿入睡后建立静脉通道，连续无创监测HR、BP、ECG和SPO2，然后行腋路臂丛神经阻滞。患儿取仰卧位，头偏向健侧，患肢外展、屈肘各90°，前臂外旋，手背贴床，呈“行军礼”状。腋窝常规皮肤消毒、铺巾。麻醉者以示指或中指按住腋窝顶部腋动脉搏动最强点，在其上缘用6～7号针头垂直进针，穿刺针与动脉呈20°夹角，缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感时松开针头，观察针尾摆动情况，调整深度及角度至摆动最明显时，再在该动脉的下缘同样用6～7号针穿刺（同上），选定针尾摆动最明显的位置时（针尖稍向头侧），回吸无血，即可缓慢注入局麻药，此时若另一针有局麻药回流（可同时对双针注药），说明双针均已刺入腋鞘。出现此征象时麻醉效果更确切，阻滞更完善。该方法不需要刻意寻求患儿患肢出现异感，以防发生神经损伤。
全组病人均使用利多卡因或布比卡因实施麻醉，局麻药用量及浓度见表1。表1 局麻药用量及浓度局麻药用量：利多卡因：8～10 mg/kg，布比卡因为1～1.5 mg/kg。也可根据公式计算：小儿一侧臂丛阻滞麻醉时的注药容量［腋鞘容积（ml）=年龄×2+4］。预计需要较长时间的麻醉或单次注药量较大时，可配加1∶20万u肾上腺素。麻醉过程中严密观察生命体征，防止发生局麻药毒性反应。
2 结果
麻醉优良率为100%。麻醉前后HR、BP和SpO2变化差异无显著性（P>0.05），注药后3～15 min麻醉完善。手术时间较长,术中患儿苏醒,紧张不安者追加适量基础麻醉药物。术毕患儿均呈“呼之即醒”状态离开手术室。无一例出现明显中毒反应及并发症。
3 讨论
3.1 传统的小儿上肢手术常采用氯胺酮静脉麻醉方法 氯胺酮虽有良好的镇静、遗忘、镇痛强等麻醉特点，但有中枢兴奋的作用，易导致心血管系统的兴奋，使血压升高、心率加快。由于该药作用时间较短，对需时较长的手术需要多次追加药量才能满足手术的要求，易发生药物蓄积，甚至出现呼吸抑制、呼吸骤停、苏醒延迟等不良后果［1］。如采用静脉复合麻醉或静脉复合气管内插管全麻，则麻醉操作复杂，术中管理难度高，对呼吸循环影响大，并发症多。小儿对缺氧和血容量的变化代偿力差，选择麻醉方法时首先应考虑对呼吸循环的影响,对四肢创伤儿童，以首选神经阻滞更为安全［2］。基于上述，我们选择腋路臂丛神经阻滞并改良为双针法注药。与其他经路臂丛麻醉方法相比，该经路穿刺操作简便，效果好，不良反应发生率低，并发症少，适用于肘部以下的手术［3］，且术中管理简便，既满足了手术需要，又可延缓术后伤口疼痛，尤其在使用布比卡因麻醉的患儿，可维持10余小时的术后无痛时间，减少了手术对小儿机体及心理的不良刺激，术后并发症明显减少。
3.2 小儿生理解剖特点 小儿的生理解剖特点：（1）小儿腋鞘容积相对较小，神经鞘膜及结缔组织隔膜均较薄，易于局麻药浸润和扩散；（2）小儿心输出量相对较高。药物浓度的峰值出现迅速，即血药浓度峰值出现较早；（3）小儿肝脏组织所占体重的比例较大，具有较大的清除解毒能力，药物清除较成人快。而小儿的药物分布容积相对较大，血药清除半衰期较成人长。根据以上特点，本组患儿均采用低浓度大容积的用药原则，让腋鞘有足够的充盈容积。
3.3 经腋路双针法臂丛神经阻滞 由于双针双点注药可保证麻醉效果更加完善，克服了单针血管旁注药往往出现阻滞不全的缺点。同时，也不需要刻意寻求患儿患肢出现异感，可避免发生神经损伤。
与全麻相比，该方法术后苏醒快，恶心、呕吐等不良反应少，对血、电解质及酸碱平衡扰乱轻。应用腋路臂丛神经阻滞麻醉，完全苏醒后即可进食。缩短了患儿禁食时间，保证了小儿正常机体代谢。我们认为，使用双针法经腋路臂丛神经阻滞，麻醉效果好，对机体影响小,并发症少，是小儿上肢手术时一种安全可靠的麻醉方法。
【参考文献】
1 陈颖，应诗达，刘洪民，等.小儿氯氨酮麻醉中连续监测血氧饱和度的临床意义.临床麻醉学杂志，1996，12（3）：154.
2 侯南丽.小儿四肢外伤急诊手术的麻醉.中国煤炭工业医学杂志，2002，5（1）：28.
3 Brown DL.Brachial plexus anesthesia:an analysis of options.Yale J Biol Med,1993,66:415-431
（编辑：杨 熠）
作者单位：1 134001 吉林通化,通化市中心医院麻醉科 2 134000 吉林通化,通化市疾病预防控制中心康复门诊