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【关键词】 缬沙坦 胺碘酮 充血性心衰 室性心律失常
慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）是一种临床综合征，是各种心脏病的严重阶段和最终结局。我们采用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂—缬沙坦配合胺碘酮治疗慢性充血性心衰合并心律失常，取得满意的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有的治疗对象均来自我院2005年12月～2007年1月所收治的93例患者，其中男42例，女51例；年龄最小44岁，最大78岁。平均（55.2±10.7）岁，病程为2～10年，原发病分别为高血压性心脏病29例、冠心病38例、扩张型心肌病10例及心脏瓣膜病8例，其他8例，按照NYHA标准分级，心功能Ⅱ级34例，心功能Ⅲ级47例，心功能Ⅳ级12例。93例患者中，心律失常按根据Lown分级［1］：2级:频发单源性室性早搏42例；3级:频发多源性室早36例；4A级:连发成对室性早搏9例；4B级:连发3个或3个以上室性早搏（短阵性室速）6例。以上病例均经心脏彩超、心电图及动态心电图明确诊断，排除窦性心动过缓、窦房阻滞、束支传导阻滞及其他高度传导障碍者（安置起搏器者除外）；排除各种原因引起的低血压者（收缩压<90 mm Hg）；排除甲状腺功能障碍和碘过敏者；排除阻塞性支气管病者。
1.2 治疗方法 患者给予休息、低盐饮食、镇静、强心、利尿、抗心律失常、吸氧等常规治疗，口服缬沙坦（北京诺华制药公司生产，80 mg/片）,首剂40 mg/d，3天后无不适逐渐加大剂量,最大剂量160 mg/d；胺碘酮片（可达龙,杭州塞诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产，200 mg/片）0.2 g口服,每日3次,1周后改为0.2 g每日2次,2周后改为0. 2 g每日1次,并逐渐减至最小维持剂量，疗程为12周。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 观察指标 治疗前后的心率、血压、心胸比，采用超声心动图测量左房内径（LA）、左室舒张末期容量（LVEDV）、左室收缩末期容量（LVESV）、左室射血分数（EF）。
1.3.2 心律失常的评价标准［2］ （1）有效:Lown 4级的室性心律失常消失,且室早数量减少>50%;或者Lown 2和3级的室性早搏≥80%被抑制;或者室性早搏二联律、三联律减少90%。（2）无效:每分钟早搏数量虽然减少,但治疗后早搏仍多于5次,频发多源性室性早搏、成对室早或短阵室速仍存在。上述指标每隔6周检查一次。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件包进行数据统计。计量资料采用方差分析，方差不齐采用秩和检验。
2 结果
2.1 治疗前后的心率、血压、心胸比的结果 见表1。表1 治疗前后的心率、血压、心胸比的结果 经统计学处理后，治疗前、治疗后6周及治疗后12周在心率、血压、心胸比两两比较后，P值均<0.05，差异有显著统计学意义，治疗后在症状改善方面明显优于治疗前。
2.2 对心律失常改善的评价 见表2。治疗6周后心律失常改善的评价，在93例患者中，治疗6周后的总有效67例，总有效率为72.04％，无效26例，无效率为27.96％。表2 对心律失常改善的评价（治疗6周后）
2.3 治疗12周后心律失常改善的评价 在93例患者中，治疗12周后总有效80例，总有效率为86.02％，无效13例，无效率为13.98％，见表3。表3 对心律失常改善的评价（治疗12周后）
2.4 治疗前后超声心动图的改变 见表4。表4 治疗前后超声心动图的改变 治疗6周及12周后左房内径（LA）、左室舒张末期容量（LVEDV）、左室收缩末期容量（LVESV）均明显缩小，而左室射血分数（EF）均增加，与治疗前比较有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
慢性充血性心力衰竭是一种症状不断发展的疾病,是一种复杂的临床综合征，可分为不同的阶段，每个阶段神经内分泌的激活在CHF的病理生理过程中均起着重要作用，使心衰走向恶化，目前研究表明导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑［3］。高血压心脏病、冠心病、缺血性心脏病、扩张型心肌病等持续存在,隐匿性进展,势必造成外周血管阻力增加,左室后负荷超载运转,逐渐出现左室后壁增厚与内腔增大,这种演变过程发生的组织形态、功能结构的变化谓之“左室重构”。重构意味着功能下降、代偿失调,重构后心脏逐渐出现相应舒张与收缩功能障碍,如不能得到强有力的干预则可演变为慢性心力衰竭,甚至难治性心衰。
心力衰竭时并发心律失常可能是通过一种或多种机制诱发。原有的基础心脏病变（冠心病、心瓣膜病、心肌病等）是构成心律失常的形态学基础，心衰时水电解质紊乱、神经体液调控异常及治疗用药等均与心律失常的发生有关。CHF时交感神经兴奋、肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）激活，血管紧张素及醛固酮（ALD）水平升高，其升高程度与心衰的严重程度呈正相关。CHF时心肌内肾素、血管紧张素（Ang）、Ang受体、血管紧张素转换酶（ACE） 活性升高。通过c-AMP2蛋白激酶、C-酪氨酸磷酸化机制或是通过提高肾上腺素能活性而导致心律失常。调整交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）是心衰治疗的关键，血管紧张素Ⅰ、Ⅱ型受体拮抗剂（AT1拮抗剂）的应用使心衰的治疗又进了一步。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂—缬沙坦直接作用于AT1受体亚型,能达到全面抑制AT1 受体所致血管增生与增厚的作用,并能激活AT2受体亚型（它与AT1受体作用完全相反）,AT1受体抑制与AT2受体激活二者作用机制完全相反,通过协同作用发挥最大的效能，所以它与ACEI相比优越之处是无咳嗽反应,不抑制激肽酶，缓慢降压,无首次低血压反应。Val-HeFT试验（缬沙坦心力衰竭试验），入选5010例NYHA Ⅱ～Ⅳ级EF<40％的CHF患者，所有患者均接受了标准的心衰治疗，观察了缬沙坦与安慰剂对CHF患者死亡率和心衰所致病残率的影响，历时3.5年，结果表明缬沙坦能明显降低CHF患者各种原因死亡率及病残率，显著降低CHF患者再住院率，明显减慢患者CHF的进程，改善CHF患者的生活质量，改善了CHF患者射血分数和心功能［4］。
胺碘酮是一种苯并呋喃衍生物，原为血管扩张药，治疗心绞痛。近年来,它被广泛应用于抗心律失常，普遍认为其高效、长效。由于许多抗心律失常药物都有负性肌力或致心律失常的副作用，因而使情况变得较复杂。有荟萃分析显示，胺碘酮可使CHF猝死率降低29%，总死亡率下降13%［5］。可见，胺碘酮疗效较肯定。胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，能使心房和心室的肌纤维动作电位时程（APD）延长，此由阻滞延迟性整流外向钾流（Ik）所致，Ik可表现为快延迟整流（Ikr）和慢延迟整流（Iks）的特性，对α和β受体有非竞争性阻滞作用，降低外周阻力，扩张冠状动脉，降低心肌氧耗，且不影响心肌收缩。对交感神经有抑制作用，降低心肌兴奋性，对异位节律点的自律性有较强抑制作用，对房颤、房扑有转复作用。而且有抗心肌缺血作用，而抗心肌缺血作用本身即有一种抗心律失常作用，同时也意味着更少的致心律失常作用，它不抑制心脏收缩，无明显负性肌力作用，也是唯一可以用于心衰的抗心律失常药物。所以，胺碘酮有可能成为改善CHF患者预后并降低猝死率和总死亡率的主要有效药物之一。
缬沙坦与抗心律失常药配伍能促进心律失常缓解，需要药物治疗的非良性心律失常如频发室早、恶性室早、短阵室速、预激所致室上速、偶发性短阵房颤、慢性心衰、心肌缺血、心室增大等心律失常,用胺碘酮或普罗帕酮治疗心律失常,在治疗过程中如有用缬沙坦的指征可用小量缬沙坦配伍,不仅能减少抗心律失常药物的用量,还能促进心律失常缓解,这可能与缬沙坦抗心室与血管重构有关,亦可能与有效抑制血管紧张素Ⅱ及RAS有关,亦可能与缬沙坦贮钾排钠调节代谢相关［6］。本研究表明，缬沙坦与胺碘酮联用，能有效地治疗充血性心衰合并心律失常。治疗后室性心律失常明显减少，恶性程度较前降低，没有猝死的情况发生。
【参考文献】
1 郭继鸿.心电图学.北京:人民卫生出版社,2002,434,1276.
2 郭继鸿,张萍.动态心电图学.北京:人民卫生出版社,2003，299,339.
3 中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭治疗建设.中华心血管病杂志,2002,30（1）:7-23.
4 Cohn JN,Toghoni G,A randomiaed trial of the angiotersin-recepptor blocker valsartan Charonic heart failure.N Eng J Med，2001，345（23）:1667-1675.
5 胡大一，许玉韵.循证心血管病学.天津:天津科学技术出版社,2001，455-556.
6 陆祖祥,吴家骅,胡先进，等.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦临床应用进展.中国全科医学，2004，7（16）：1153-1154.
（编辑：陆 华）
作者单位：510080 广东广州,中山大学第一附属医院东山院区