点击显示 收起
【关键词】 股骨干骨折钢板内固定术后不愈合
股骨干骨折为临床常见骨折，约占全身骨折的6%。手术内固定是临床主要的治疗手段，骨折不愈合为严重的并发症，一旦发生将严重影响患肢功能。我们对1998～2005年我院治疗的股骨干骨折钢板内固定术后不愈合病例进行回顾性总结，分析在临床治疗过程中影响骨折愈合的因素，不断总结经验教训，最大限度地减少骨折不愈合的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998～2005年我院共收治股骨干骨折钢板内固定术后不愈合病例43例，男29例，女14例；年龄20～63岁，平均37.8岁；病程8～16个月。本组患者入院前均有手术史，其中32例为外院手术患者，11例为我院手术患者。
本次手术前所有病例根据X线表现分为肥大型和萎缩型［1］，其中36例为肥大型，7例为萎缩型。所有病例均存在局部压痛、异常活动和功能障碍。
1.2 治疗方法 所有病例均重新行切开复位、钢板内固定和自体骨植骨。在取出原固定物和清理骨折断端时，尽可能地保留骨质和软组织；在复位时力求严格的解剖复位；将加压钢板准确地固定在张力侧；根据骨质情况予以周围植骨或嵌入植骨。
2 结果
对所有病例进行随访，最短5个月，最长16个月，平均12.3个月。临床效果优19例（局部无压痛和异常活动，骨痂与皮质骨融合，骨折线消失，可负重活动）；良20例（局部无压痛和异常活动，骨痂跨越骨折断端，仍可见骨折线，可部分负重活动）；可4例（局部压痛存在，但无异常活动，可见明显骨痂形成）。
3 讨论
带锁髓内钉技术不断完善，已逐渐成为临床首选治疗骨折的方法，但钢板内固定由于适应证广泛、操作简单、成本低廉等原因仍是临床主要的治疗方法之一。影响骨折不愈合的因素有许多，我们仅探讨涉及临床治疗过程中的影响骨折不愈合的因素。通过本组病例的分析，我们发现治疗过程中仍存在以下几个影响骨折愈合的因素。
3.1 内固定不牢固 包括钢板的长度不足、螺丝钉数目和长度不够等，不能使骨折端紧密贴附达到稳固的固定。钢板长度至少为骨折端长轴的5倍，远近端分别应有至少4枚穿透两层皮质的螺钉［2］。本组病例中钢板长度不足的有13例，螺钉数目不够的有12例，螺钉长度不足的16例，还有2例使用非加压钢板。内固定不牢固可能是造成本组病例骨折不愈合的主要原因。
3.2 钢板的位置不正确 股骨的张力侧为股骨外侧偏后，如果没有将钢板置于股骨的张力侧，不仅没有减少反而增加了骨折端的张力，致使骨端分离，最终导致钢板疲劳折断。本组病例中有6例将钢板固定于股骨的前外侧，甚至是股骨的前侧，而没有将钢板固定于张力侧，可能是造成内固定失效、骨折不愈合的又一原因。钢板位置如置于前侧同时还会增加螺钉损伤股骨嵴处的滋养血管的机会，进而影响骨折端的血液供应。
3.3 植骨问题 植骨是公认的促进骨折愈合可靠的方法［3］，尤其是对于原始有骨缺损的病例。植骨可以起到“桥接”作用，引导新生的细胞通过骨折部达到愈合。此外，移植骨还可以提供成骨细胞和钙质，对宿主骨也可起到刺激成骨机能的作用。本组病例初次手术均未行植骨，因此可能是导致骨折延迟愈合、不愈合又一原因。
3.4 不合理的功能锻炼和负重 任何部位的骨折都会造成肌肉的损伤，如果缺少及时的功能锻炼，必然引起肌肉挛缩、纤维增生、粘连，严重影响膝关节的功能。因此应尽早进行无痛的主动活动，但应避免过早的负重，禁止一切使骨折端产生剪力、成角及扭转应力的活动。要根据患者的身体恢复情况、骨折固定的牢固程度、固定时间、骨端愈合进展等因素，适时进行功能锻炼。负重的时间要取决于骨折愈合情况，只有通过临床和X线证实的情况下，才能完全负重。骨折愈合和内固定失效实际上是一个竞赛过程，若骨折在内固定失效之前已愈合，那么就不会发生内固定失效，因此必须要明确“骨质必须保护内固定”这一概念［2］。本组病例膝关节屈曲＜90°的有19例，可能与没有早期功能锻炼有关。不适当负重练习也会在骨端产生应力，引起内固定松动、失效，进而影响骨折愈合。
3.5 如何正确判断骨折延迟愈合和骨折不愈合，及时采取有效措施促进骨折愈合 内固定并不能缩短骨折愈合的时间，新鲜股骨骨折大约需4个月的时间，临床上通常认为愈合时间超过6～10个月就可以诊断骨折不愈合。但骨折愈合时间长短因个体差异和损伤程度有很大差别，简单的闭合骨折可能为3个月，复杂的开放骨折可能为6个月、1年，甚至更长。因此在判断骨折愈合时，要根据具体情况具体分析，必须综合考虑临床依据和愈合时间，不能仅凭愈合时间长短来判定骨折不愈合。
骨折愈合是一个自然机体修复过程，任何干扰因素都会影响骨折修复的正常进行。要辨证地应用动静的治疗原则对待复位、固定、功能锻炼这三个主要治疗环节。良好的解剖复位为骨折断端的接触和稳定提供了条件，牢固的固定可以保持整复后的位置，同时也可以是愈合的基础，早期、无痛、合理的功能锻炼可以促进骨折的修复。在骨折治疗过程中，需要实时监测骨折愈合的进程，制定合理的治疗康复方案，及时祛除影响骨折愈合的因素，才能最终达到治疗目的，尽早恢复功能。
【参考文献】
1 王澍寰.临床骨科学.上海:上海科学技术出版社,2005,647.
2 蒋协远,翟桂华,危界杰.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨.中华骨科杂志,1995,15:579.
3 王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤,北京:人民卫生出版社,1990,146.
作者单位：101313 北京，北京市潮白河骨伤科医院骨科