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【关键词】 哑性
经反复仔细地心脏听诊，仍不能发现心尖区舒张期杂音的二尖瓣狭窄，称为“哑型”（或无杂音的）二尖瓣狭窄，临床上较为少见，极易造成误诊。为提高对本病的认识，特将我院近年来遇到的4例报告如下，并究其原因及诊断予以讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共4例，男3例，女1例；年龄最小41岁，最大58岁，平均48.5岁；病程1～11年，平均5年。有风湿病史2例。
1.2 症状和体征 心悸4例，气促3例，咯血或血痰2例；二尖瓣面容1例，水肿2例。剑突下抬举性搏动2例，心尖区第一心音亢进1例，肺动脉瓣第二心音亢进3例，心尖区收缩期杂音3例，心动过速3例，期前收缩1例。
1.3 X线与心电图 X线左房增大2例，右室增大1例，左、右心室均增大3例，肺动脉高压征象3例。心电图二尖瓣P波1例，肺型P波1例，右心室肥厚2例，左心室肥厚和左室高电压各1例，室性期前收缩1例，心房纤颤3例，不全性右束支传导阻滞1例。
1.4 误诊情况 误诊为充血型心肌病1例，肺心病1例。
2 讨论
2.1 “哑性”二尖瓣狭窄的原因 “哑型”二尖瓣狭窄有时可发生于二尖瓣狭窄早期，但多见于严重的二尖瓣狭窄或并发肺动脉高压病例。听不到舒张期杂音，除听诊技术的原因外，与下列因素有关：（1）瓣膜严重损害增厚，粘连固定，血液通过二尖瓣口的速度减慢，涡流现象减轻或消失；（2）肺动脉高压，右心室明显肥厚扩张，左心室向右转位，影响了二尖瓣口杂音的传导；（3）合并二尖瓣关闭不全或三尖瓣病变，其杂音较强可掩盖心尖区的舒张期杂音；（4）合并主动脉瓣损害，尤其是主动脉瓣关闭不全引起左心室舒张末压升高，左房与左室之间的压差缩小，杂音强度也随之减弱；（5）心力衰竭和心动过速、心房纤颤等严重心律失常时，心肌收缩力降低，血流速度减慢；（6）老年患者往往有二尖瓣退行性改变，易合并肺气肿、肥胖等亦可影响杂音的听诊或传导。
2.2 “哑型”二尖瓣狭窄的诊断 “哑型”二尖瓣狭窄因为听不到舒张期杂音，失去了诊断二尖瓣狭窄的重要依据。多数学者认为可参考以下条件以免误诊：（1）风湿病史，心悸、劳力性呼吸困难，咳嗽、咯血；（2）二尖瓣面容，剑突下或胸骨左缘明显搏动，心尖区第一心音亢进、开瓣音，肺动脉瓣第二音亢进、分裂，心动过速；（3）X线检查二尖瓣钙化，左房增大，右室增大，肺动脉高压症；（4）心电图二尖瓣P波，右心室肥厚，心房纤颤，右束支传导阻滞；（5）超声心动图可见二尖瓣前叶活动曲线双峰消失，出现“城垛样”图形，前后叶呈舒张期同向运动。总之，只要结合病史、体征、X线、心电图及超声心动图进行综合分析，努力寻找二尖瓣狭窄的其他表现，多数病例是可以早期床旁作出“哑型”二尖瓣狭窄诊断的。某些疑难病例可通过心导管或心血管选择性造影检查明确诊断。
作者单位：330013 江西南昌,江西财经大学医院