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【摘要】 目的 通过动态血糖监测系统（CGMS）研究2型糖尿病（T2DM）强化治疗过程中低血糖发生的特征。方法 （1）将研究对象分为胰岛素治疗组、磺脲类治疗组和诺和龙治疗组；（2）用CGMS对66例T2DM患者于血糖稳定后进行72 h血糖监测，其间监测指端血糖谱并输入CGMS以校正，根据血糖测定图谱观察各组低血糖发生的特征。并对每一患者抽血检测升糖相关激素，比较低血糖发生时与非低血糖时升糖相关激素的异同。结果 （1）各组低血糖多于11∶00～12∶00，21∶00～次日5∶00发生，最多见于2∶00。（2）餐后3 h血糖较餐后2 h可以更好地预测低血糖的发生。（3）发生低血糖时，升糖相关激素变化不明显。（4）磺脲类治疗组较胰岛素治疗组、诺和龙治疗组低血糖发生率明显升高。结论 CGMS能及时准确地发现低血糖，了解低血糖的影响因素及低血糖后的反应，以指导临床治疗，制定针对性的治疗方案。
【关键词】 2型糖尿病；血糖监测，动态；血糖漂移
Drift of glucose in patients with type 2 diabetes mellitus observed with continuous glucose monitoring system
LI Xiang-dong，LI Su-zhen.Kuerle Second People’s Hospital，Kuerle 841001，China
［Abstract］ Objective To study drift of glucose in patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）with continuous glucose monitoring system （CGMS）.Methods 66 patients were analyzed to assess incidence of hypoglycemia in patients treated with insulin，sulfonylureas and non-sulfonylureas，respectively，and to obtain characteristic of the hypoglycemia and the level of anti-insulin hormone when hypoglycemia occurred.Results （1）The majority of hypoglycemia occurved during 11∶00～12∶00，21∶00～5∶00，especially at 2∶00；（2）Compared with the 2 h postprandial glucose，the 3 h postprandial glucose significantly predicted the incidence of hypoglycemia before next meal；（3）The levels of anti-insulin hormone didn’t change significantly when hypoglycemia appeared；（4）The frequency of hypoglycemia increased remarkably in group treated with sul-fonylureas compared with that of insulin and non-sulfonylureas.Conclusion CGMS can reflect the characteristic of hypoglycemia accurately and offer valuable inform-ation for us about clinical therapy.
［Key words］ type 2 diabetes mellitus；blood glucose monitoring,tendencies；glucose drift
血糖监测是反映糖尿病患者病情，指导治疗的重要指标。近年来由于对2型糖尿病（T2DM）患者进行严格的血糖控制，并提倡较早应用胰岛素进行强化治疗T2DM，使低血糖发生的可能性大大增加。部分患者在治疗期间血糖波动较大，治疗起来比较困难。虽然进行指端测血糖谱能及时、客观地反映糖尿病患者的血糖变化情况，被大家公认为最普遍、最方便的一种检查方式，但其只进行瞬间血糖测定，缺乏连续性，并且由于取血次数过频，不易为患者接受。我科应用动态血糖监测系统（CGMS）对T2DM患者的血糖情况进行监测，并分析报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2006年3月～2007年6月库尔勒市第二人民医院内科收治的T2DM住院患者66例，均符合1999年WHO诊断标准。其中男35例，女3l例，平均年龄（58±6）岁，病程l～20年。
1.2 方法 （1）将研究对象分为胰岛素治疗组（包括人预混胰岛素及诺和锐30）、磺脲类治疗组和诺和龙治疗组，以上3组必要时联合非胰岛素促泌剂。（2）患者入院后均进行糖尿病健康教育，在糖尿病医师指导下进行糖尿病饮食，由医护人员指导活动，并接受口服降糖药或胰岛素强化治疗，或二者联合，隔日监测指端血糖谱，根据血糖结果调整剂量，使空腹血糖控制在6～7 mmol／L，餐后2h血糖控制在8～9 mmol/L。（3）血糖稳定后，应用CGMS监测72 h血糖，其间，监测指端血糖谱并输入，以进行校正。并由医护人员指导患者记录降糖药物应用、饮食、运动等事件，并记录具体的饮食量和膳食结构、运动强度及时间、有无饥饿、冷汗、心慌、头晕、视物改变等不适。（4）若患者有典型低血糖反应或指端测血糖<4 mmol／L，即刻抽血8 ml，并紧急处理；若无以上两种情况，则于第3日早餐后3 h抽血8 ml。（5）取8 ml血液之血清检测甲状腺激素，比较低血糖发生与无低血糖发生时激素的异同。（6）下载CGMS数据并分析血糖监测情况，进一步调整用药、饮食、运动，以调整血糖。但对于T2DM患者来说，其对血糖的调节能力较差，血糖低于4 mmol／L便有所反应，遂将其定为本研究的低血糖标准。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1 不同治疗组间全天24个时点的血糖值中的血糖情况 见表1。表1 不同治疗组间发生低血糖情况通过三个不同治疗组66例患者全天24个时点的血糖值进行分析后可知，三个治疗组总体低血糖发生率不等，差异有统计学意义（χ2=10.633，P=0.005）。表1显示，胰岛素组和诺和龙组低血糖发生率差异最小，将其分割出来进行χ2检验后认为，此两组低血糖发生率差异无统计学意义（χ2=1.614，P=0.204），将二者合并后与磺脲类组做χ2检验后认为，磺脲类组与胰岛素组及诺和龙组低血糖发生率差异有统计学意义（χ2=9.139，P=0.003），磺脲类组较高。
2.2 不同血糖情况下，升糖相关激素水平比较 见表2。
2.3 低血糖事件组与血糖正常组全日连续测血糖情况比较 见表3。表2 不同血糖情况下的升糖相关激素水平比较由表2可知，在不同的血糖情况下，经单因素方差分析后认为，升糖激素水平变化差异均无统计学意义（P>0.05）。 表3 低血糖组与血糖正常组全日连续测血糖比较 表3显示，餐后3h血糖能很好预测中晚餐前及睡前低血糖，其在6 mmol／L以下时，中晚餐前及睡前有低血糖发生，在6 mmol／L以上时，血糖大都在正常范围。而餐后2 h平均值在6.3～8.5 mmol／L，虽都在血糖的控制目标内，但中晚餐前及睡前有低血糖的发生。
3 讨论
CGMS是一种新的血糖监测手段，它克服了测指端血糖谱反复针刺采血，不能连续监测血糖等弊端，具有连续、准确、可视、无痛苦和不影响日常生活等优点。并且配置下载、分析系统，能全面了解糖尿病患者的血糖情况，发现血糖值过高或过低，并进行系统分析。目前主要用于胰岛素治疗的T1DM患者和妊娠糖尿病患者的血糖监测［1～3］，并取得了良好的效果。综上所述，CGMS不失为一种理想的血糖监测手段，尤其对夜间低血糖的监测显得更为重要［4］。但其与指端毛细血管血糖监测及静脉血血糖值是否存在一致性，仍待进一步研究［5，6］。
低血糖是指血糖浓度低于2.8 mmol／L（50 mg／dl）时，中枢神经系统由于缺少能量来源，出现功能障碍。对于机体来说这是一种强烈的应激，早期症状以自主神经尤其是交感神经兴奋为主，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心、呕吐等，长期处于低血糖状态，可导致中枢神经受损，较严重的低血糖还会出现意识模糊、精神失常、肢体瘫痪、大小便失禁、昏睡、昏迷等。由于糖尿病患者机体的血糖调节能力差，特别是在服用降糖药物刺激胰岛素分泌或注射胰岛素，导致胰岛素和升糖激素失去平衡，低血糖的发生概率大大增加。本研究通过对不同治疗组间发生低血糖情况进行χ2分析后发现，与胰岛素治疗组及诺和龙治疗组相比，磺脲类组低血糖的发生率最高，差异具有统计学意义（χ2=9.139，P=0.003），这可能和磺脲类口服降糖药作用强，代谢时间长，容易在体内蓄积有关。 研究还发现，餐后3 h血糖预测中晚餐前及睡前低血糖的发生较餐后2 h血糖更为敏感。如表3所示，餐后2 h血糖平均值在6.3～8.5 mmol／L，按ADA标准均达到血糖控制目标，而餐后3 h血糖在4.8～6.7 mmol／L。当餐后3 h血糖>6 mmol／L时，中晚餐前及睡前血糖在正常范围，而当餐后3 h血糖<6 mmol／L时，有低血糖发生。如果将餐后2 h血糖控制在6.3～8.5 mmol／L，则有发生低血糖的可能性，如果将餐后3 h血糖控制在6 mmol／L以上，则低血糖的发生概率将减少，大大提高了安全性。由于本研究例数有限，能否将餐后3 h血糖作为血糖监测的控制目标，有待于随着例数的增加做进一步研究。
胰岛素与升糖相关激素的平衡是调节体内血糖稳定的重要因素［7］。当低血糖发生时，体内的甲状腺激素、肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素分泌增加，可造成血糖升高。由于条件有限，本研究只观测了低血糖时的游离T3、游离T4。检测后发现，和正常血糖情况相比甲状腺激素变化不明显（P>0.05），可能为长期的血糖紊乱导致的神经-内分泌功能失调所致。本研究发现，三组患者的低血糖多于11∶00～12∶00、21∶00～5∶00发生，最多见于2∶00。夜间的低血糖持续时间较长。对于老年糖尿病患者来说，低血糖的危害更甚于高血糖，长期严重的低血糖反复发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起患者性格变异、精神失常、痴呆等。同时，低血糖还可以刺激心、脑血管系统，引发心律失常、心肌梗死、脑卒中等。低血糖被误诊为心、脑血管疾病的报道也屡见不鲜。低血糖昏迷过久未被发现可导致死亡事件发生。老年T2DM患者多于夜间发生低血糖，不易察觉，危险性极大，可采取睡前少量进餐以有效预防夜间低血糖。
【参考文献】
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7 史轶蘩.协和内分泌和代谢学（现代临床医学丛书）.北京：科学出版社，1999，217-223.
作者单位：841001 新疆库尔勒，库尔勒市第二人民医院内科