Literature
首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2007年第5卷第9期

结核性脑膜炎治疗体会

来源:《中华现代临床医学杂志》
摘要:【关键词】结核性脑膜炎经过结合性脑膜炎的治疗,体会到结合性脑膜炎可分脑膜炎型、脑炎型、脑梗死型、脑神经损害型。早期诊断、联合用药、足量用药、全程用药是治疗的关键。腰穿结果:脑脊液为无色透明,压力140mmH2O,潘氏试验阳性。腰穿结果:脑脊液为无色透明,压力155mmH2O,潘氏试验阳性,白细胞380&tim......

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【关键词】  结核脑膜炎

    经过结合性脑膜炎的治疗,体会到结合性脑膜炎可分脑膜炎型、脑炎型、脑梗死型、脑神经损害型。因此,症状不典型时,及时做腰穿、CT或MRI。早期诊断、联合用药、足量用药、全程用药是治疗的关键。

    1  临床资料

    1.1  病例资料  病例1,患者,女,39岁,以头痛,发热6天入院。体格检查:T 38.1 ℃,项强2横指,克氏征(-),余无阳性体征。腰穿结果:脑脊液为无色透明,压力140 mm H2O,潘氏试验阳性。氯117 mmol/L,白细胞 420×106/L,红细胞30×106/L,蛋白 0.9 g/L,糖 2.38 mmol/L。

    病例2,患者,男,21岁,以发热4天,伴头痛,呕吐1天入院。头痛以前额部为著,呈胀痛,难以忍受。体检检查:T 39.4 ℃,项强3横指,克氏征(+)。余无阳性体征。腰穿结果:脑脊液为无色透明,压力155 mm H2O,潘氏试验阳性,白细胞380×106/L,蛋白1.0 g/L。脑脊液细胞学示:0.64淋巴细胞,0.23嗜中性粒细胞,0.13单核细胞。血常规示:WBC 10.7×109/L,GR 75.6%。

    病例3,患者,女,29岁,以左侧肢体活动不灵伴发热,头痛16 h入院。头痛以右侧额部阵发性胀痛,有一过性头晕,视物晕转。体检检查:T39.3 ℃,意识模糊,双眼向右共同凝视,左侧瞳孔直径约5 mm,右侧瞳孔直径约2 mm,对光反射迟钝,左侧指鼻试验、跟膝胫试验笨拙,左侧面部针刺觉减退,病理反射未引出。项强3横指,克氏征(-)。腰穿结果:脑脊液为无色透明,压力170 mm H2O,潘氏试验阳性。白细胞400×106/L,蛋白0.7 g/L,糖3.5 mmol/L,氯112 mmol/L。血常规示:WBC:12.3×109/L,GR:82.3%。

    1.2  影像学检查  脑部CT均见结核感染灶。

    1.3  治疗方法  早期病例即应住院治疗,卧床休息,供应营养丰富的含高维生素(A、D、C)和高蛋白食物,昏迷者鼻饲,如能吞咽可试喂食。病房要定时通风和消毒,保持室内空气新鲜,采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止褥疮发生和肺部坠积瘀血。抗结核药物见表1。表1  主要的一线抗结核药物

    1.4  结果  经治疗所有患者痊愈。

    2  讨论

    结核性脑膜炎是由结核杆菌感染所致。大多数结核性脑膜炎先有肺结核或其他部位如:淋巴、骨、肠、肾等器官结核,后继发结核性脑膜炎。

    结核性脑膜炎常为急性或亚急性起病,慢性病程,常缺乏结核接触史,是原发病灶结核菌的血行播散引起,结核菌可从缺少血脑屏障的部位进入脑脊液,如脉络丛。另外如大脑皮质或脑膜的小结核肉芽肿破入蛛网膜下腔。病理上常表现为:纤维化软脑膜炎,伴脓性渗出及肉芽组织形成,基底池阻塞可引起交通性脑积水,病菌可直接引起脑底和外侧裂的大血管狭窄,这种血管改变也可以是由于脑膜炎症所致,并可造成继发脑梗死。结核性脑膜炎最常侵犯脑膜,尤其是颅底脑膜。故结核性脑膜炎患者常有脑膜刺激征。

    脑脊液生化表现为糖低、氯化物低、蛋白增高,结核性脑膜炎的脑脊液细胞学改变有一定的规律性。其细胞学特点是以嗜中性粒细胞为主,伴一定数量的免疫活性细胞和单核吞噬细胞的混合细胞反应。早期细胞数可以偏少,细胞学改变不典型。诊断未明确时要及时复查脑脊液细胞学,并行病原学检测。

    结核性脑膜炎主要分为:(1)脑膜炎型:主要侵犯脑膜及脑实质,出现头痛,呕吐,脑膜刺激征。(2)脑炎型:主要侵犯脑实质,出现头痛、呕吐、意识障碍或精神症状等。弥散或局灶性脑损害表现,无脑膜刺激征。(3)脑梗死型:主要侵犯脑血管,出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经功能缺失症状。(4)脑神经损害型:主要侵犯脑神经,脑神经损害的同时伴有脑膜炎或脑炎症状。

    预防及预后:(1)加强锻炼,增强体质,保持乐观,劳逸适度,使正气旺盛,减少发病。(2)积极治疗原发结核,彻底清除结核病灶,防止继发感染。预防接种,接种卡介苗,不但预防肺结核等的发生,而且在新生儿时期接种卡介苗,使结核性脑膜炎的发病率明显降低。(3)对于已患结核性脑膜炎的患者,应住院治疗,住院时间不少于3~6个月。

    本病预后不良,病死率为15%以上,预后好坏主要决定于治疗的早晚及其神志状态,有神志障碍者,死亡率明显升高。另外,老年人、幼儿死亡率亦较高。结核性脑膜炎的治疗原则是:早期、联合、足量、全程,其中以联合和规则用药最为重要。

    总之,由于结核性脑膜炎的临床表现和实验室检查、影像学检查结果大多不典型。综合分析、临床表现及脑脊液,CT或MRI是早期诊断的有效方法。

    (编辑:岳  麓)


作者单位:133100 吉林图们,图们市人民医院神经内科

作者: 李红梅 2008-6-30
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