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【摘要】 目的 探讨甲氨蝶呤（MTX）单次肌肉注射治疗异位妊娠成功与失败的原因。方法 MTX单次肌肉注射50 mg/m2，最多注射2次（单次注射53例，2次注射12例），观察疗效并分析治疗失败原因。结果 治疗65例，成功51例，成功率78.5%，失败14例，失败率21.5%。结论 患者症状轻，停经天数<45天，无明显腹腔内出血，能动态观察血β-HCG,血β-HCG<3000 IU/L，B超提示异位妊娠包块<5 cm，MTX单次肌肉注射成功可能性大。
【关键词】 异位妊娠 甲氨蝶呤 人绒毛膜促性腺激素
异位妊娠是常见的妇科疾病，近年来其发生率有逐渐升高的趋势。由于目前血β-HCG放射免疫连续测定和B超的应用，使异位妊娠确诊率不断提高，从而许多未破裂的异位妊娠得以药物治疗。本文收集2003年1月～2005年12月用MTX肌肉注射保守治疗异位妊娠65例，进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 根据临床表现（停经史、下腹痛、下腹或肛门坠胀、阴道不规则出血史）、B超提示宫腔内无妊娠囊，附件区有包块，血、尿HCG阳性即诊断异位妊娠［1］。
1.2 选择病例标准 （1）生命体征平稳，无下腹痛或仅轻微下腹痛，无腹部移动性浊音。（2）B超证实无宫内妊娠囊，附件区异位妊娠包块最大直径<5 cm。（3）肝肾功能正常，无MTX使用禁忌证。（4）血β-HCG<3000 IU/L,外周血WBC≥4.0×109/L。（5）要求保守治疗或迫切要求保留生育功能。本文中有少数病例因坚决要求保守治疗，不愿接受手术治疗，一般情况稳定，即使血β-HCG>3000 IU/L（有12例），异位包块>5 cm（有9例），也予MTX保守治疗。
1.3 一般资料 选择2003年1月～2005年12月我院符合上述诊断标准的65例输卵管妊娠患者行保守治疗。年龄19～46岁，临床资料见表1。表1 65例患者临床资料
1.4 方法 MTX 50 mg/m2单次肌肉注射，不用四氢叶酸解毒，用药后每周抽血2次，动态观察血β-HCG变化，如1周后血β-HCG值下降<15%或不下降反而升高，则再次注射MTX 50 mg/m2，最多2次，用药前需与患者或者其受托代理人讲明有治疗失败的可能，并签署化疗知情同意书。
1.5 疗效判断 有效：治疗后症状消失（腹痛缓解，阴道出血停止），盆腔包块缩小，后穹隆积液缩小或消失，复查β-HCG直到降至正常。失败：用药后≥7天血β-HCG不降或者上升，出现腹痛或者腹痛加剧，出现腹腔内出血或原有内出血增多，包块增大，最后行手术治疗。
1.6 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，并进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结果 65例中成功51例，成功率78.5%，失败14例，失败率21.5%，14例失败病例均行剖腹探查，14例术中发现输卵管破裂2例，12例为流产型，其中2例见新鲜绒毛，12例见输卵管内组织已机化，病理示“陈旧性坏死的绒毛结构”。手术原因见表2。 表2 14例患者手术原因
2.2 初始血β-HCG值对治疗效果影响分析 见表3。表3 两组初始血β-HCG值与疗效比较可见，初始血β-HCG值越低，治疗成功率越高，当血β-HCG<3000 IU/L时，本资料显示其成功率达98.04%，而血β-HCG>5000 IU/L,则治疗成功率为零，>3000 IU/L,失败率高达78.57%，两者差异有统计学意义。
2.3 治疗前包块直径、停经天数与治疗成功、失败分析 见表4。表4 包块直径、停经天数与治疗成功、失败的关系以上结果表明，成功组的平均停经天数短于失败组，包块直径>5 cm，成功率仅为22.2%（2/9），而包块直径<5 cm，成功率为87.5%（49/56）,经统计学处理，两者差异有统计学意义。
3 讨论
MTX是一种叶酸拮抗剂,其药理作用是抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸,导致尿嘧啶核苷酸（dUMP）不能甲基化形成脱氧胸苷酸（dIMP）,而抑制DNA合成［2］，从而抑制滋养细胞增殖。MTX治疗异位妊娠的主要不良反应为恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等，多次用药不良反应高于单次给药，停药后上述症状逐渐消失。
MTX保守治疗异位妊娠国内外报道成功率为80%～90%左右，国外Storall报道为94%［3］，本组资料成功率为78.5%，从14例失败病例术中所见及术后病理分析，其中12例病理提示为坏死机化的绒毛结构，说明胚胎已坏死，但由于患者出现腹痛加重，使医生不敢延长观察时间，由于MTX治疗后3～7天出现腹痛加重的情况比较常见，一般持续6～12 h［4］，可能为异位妊娠流产时出现下腹痛，而认为腹痛加重，故失去了继续保守治疗的时机，笔者认为，严格选择MTX的保守治疗病例，用药后能动态监测血β-HCG变化，严密观察生命体征、腹腔内出血情况，MTX保守治疗异位妊娠的成功率是很高的，而且MTX不良反应小，药物保守治疗避免了手术的创伤，并可以节省一定的治疗费用，减轻患者的经济负担，因此MTX保守治疗异位妊娠前景还是比较广泛的。
本组资料结果表明，MTX保守治疗成功与失败的相关因素有：（1）停经天数<45天者治疗成功率明显高于>45天者，主要是停经天数反映了胚胎着床时间的长短及细胞数目的多少，从而反映血β-HCG值的高低。（2）治疗前血β-HCG的高低是MTX治疗是否成功的关键，与王芳等［4］报道相符。本组资料显示，血β-HCG<3000 IU/L成功率高于>3000 IU/L,是由于血β-HCG反映了滋养细胞的活跃程度。（3）治疗后血β-HCG下降或上升，此因素不一定伴有腹腔内出血的加重，MTX注射后抑制快速增长的滋养细胞，摧毁胚胎及胎盘绒毛，使异位妊娠流产，可能在流产过程中加速了HCG的释放［4］，致HCG一段时间内有所增高，之后又逐渐下降，因此一味地以HCG值断定保守治疗失败是不可取的，本文认为可以在患者无持续性腹痛加重，无腹腔内出血，血压正常，血红蛋白无下降，无异位包块直径增大的情况下，继续观察。
综上所述，MTX单次肌肉注射简单，方便，疗效肯定，如患者症状轻，无明显腹腔内出血情况，有条件随访血β-HCG，血β-HCG值<3000 IU/L，异位包块直径<5 cm，MTX单次肌肉注射效果好，相反血β-HCG>3000 IU/L，包块直径>5 cm，则治疗失败率高,应对保守治疗慎重。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000,104-113.
2 欧峻，吴效科.异位妊娠的现状.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）：309-312.
3 Storall TG,Ling FW.Single dose methotrexate：expanded clinicaltrial.Am J Obstet Gynecol,1993,168：1759.
4 王芳，曾燕，王健，等.甲氨蝶呤治疗异位妊娠失败19例分析.实用妇产科杂志，2002，18（4）：204.
（编辑：江 宇）
作者单位：201500 上海，上海市金山区中心医院妇产科