点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）胎儿宫内缺氧的预测指标。方法 对137 例ICP 患者多项临床及实验室指标进行观察，并将其与围生儿关系进行对照分析。结果 皮肤瘙痒开始时间<35周、血清转氨酶和胆红素同时升高、高浓度胆汁酸、NST 胎心率基线变异消失者的羊水胎粪污染率、新生儿窒息率及围生儿死亡率分别高于皮肤瘙痒开始时间（≥35周，P< 0.01 或<0.05）、单纯转氨酶升高而胆红素正常（P<0.01）、低浓度胆汁酸（P< 0.01）、NST 胎心率基线变异正常者（P<0.01）。结论 皮肤瘙痒开始时间< 35 周、血清转氨酶和胆红素同时升高、高浓度胆汁酸、胎心监护NST 胎心率基线变异消失为ICP 孕妇胎儿宫内缺氧的预测指标。
【关键词】 妊娠肝内胆汁淤积症 胎儿缺氧 预测指标
妊娠肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠期特有的一种以皮肤瘙痒和胆汁淤积为特征的严重并发症，已被公认为对胎儿威胁较大的高危妊娠之一，可引起胎儿宫内窘迫、死胎、死产或新生儿死亡。虽然不少学者就病因、胎盘病理、诊断及治疗等多个方面进行研究，但至今仍缺少有效的防治措施。因此，只有在对胎儿严密监护的条件下，适时终止妊娠，以降低围生儿死亡率。现将我院2001年1月～2006年12月137 例ICP 的临床综合指标与围生儿预后加以对照分析，以期能够及早发现ICP孕妇胎儿宫内缺氧的危险。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2001 年1 月～2006 年12 月赣州市妇幼保健院住院分娩总数7808 例，其中ICP 137 例，ICP 发病率为1.75 %。本组ICP 孕妇年龄21～38 岁，平均29.52岁。初产妇104 例，经产妇 37 例。孕周29+5～41+1周，平均37.25 周。ICP 诊断标准按文献［1］报道方法:（1）妊娠中晚期出现皮肤瘙痒或伴黄疸；（2）孕妇血清总胆汁酸升高（>20 μmol/ L）；（3）妊娠是引起皮肤瘙痒及生化指标异常的唯一原因；（4）妊娠终止后症状消失，生化指标恢复正常。根据胎儿窘迫的诊断标准及新生儿Apgar 评分，ICP 胎儿缺氧的依据为羊水胎粪污染Ⅱ～ Ⅲ度和（或）Apgar 评分≤7 分（4～7 分为新生儿轻度窒息，0～3分为新生儿重度窒息）。
1.2 研究方法 所有ICP 患者记录皮肤开始出现瘙痒的时间。常规检验肝功能，仪器为美国RXL 自动生化分析仪。TBA:用第5代循环酶法测定。胎儿电子监测:无激惹试验（NST）隔天1 次。胎心率基线变异正常即胎心率基线波动≥6 次/min，基线变异振幅为10～25 bpm；胎心率基线变异消失即基线变异振幅明显减少，≤5 bpm。记录羊水胎粪污染情况、新生儿Apgar 评分、围生儿死亡率，并与临床指标进行对照研究。
1.3 统计学方法 组间比较采用χ2 检验。
2 结果
皮肤瘙痒开始时间< 35 周、血清转氨酸和胆红素同时升高、高浓度胆汁酸、NST 胎心率基线变异消失者的羊水胎粪污染率、新生儿窒息率及围生儿死亡率分别高于皮肤瘙痒开始时间（≥35 周，P< 0.05 或< 0.01）、单纯转氨酶升高而胆红素正常（ P均< 0.01）、低浓度胆汁酸（P均< 0.01）、NST 胎心率基线变异正常者（P均< 0.01）。见表1～4。 表1 皮肤瘙痒开始时间与围生儿的关系表2 肝功能与围生儿的关系表3 血清胆汁酸水平与围生儿的关系表4 NST与围生儿的关系
3 讨论
ICP对围生儿影响较大，可导致缺氧，尤其临产后危险更大。如何在临产前准确地预测胎儿宫内情况，从而选择恰当的时机终止妊娠是ICP 处理过程中的关键。本研究将多项临床指标与围生儿关系进行对照分析，结果显示，皮肤瘙痒开始时间< 35 周、血清转氨酶及胆红素同时升高、高浓度胆汁酸、胎心监护NST 胎心基线率变异消失为ICP 孕妇胎儿宫内缺氧的高危因素。皮肤瘙痒开始时间越早，反映了发病早、病程长。血清转氨酶及胆红素同时升高，说明ICP病情严重，同时也是ICP 孕妇肝脏病理变化严重程度的反映。
Sepulveda 等［2］研究发现，高浓度胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用，可使胎盘绒毛静脉血管阻力增加；在胎盘绒毛板的水平，氧合血流量骤然减少，导致胎儿血液灌注急剧下降，胎儿急性缺氧。另外，当ICP病程长且病情重时，血液循环中异常增高的胆红素、胆汁酸可在胎盘绒毛间腔沉积并刺激滋养细胞增生，绒毛间质水肿，使胎盘绒毛间腔狭窄，胎盘血流灌注不足，胎儿缺氧［3］。本研究显示，随着孕妇血清胆汁酸水平的不断升高，羊水胎粪污染率、新生儿窒息率、围生儿死亡率均明显升高，由此可见，孕妇血清胆汁酸水平与ICP胎儿宫内缺氧密切相关。
胎心监护NST胎心基线率变异正常是胎儿神经系统对其心率具有良好调节作用的表现，可预测胎儿在宫内的储备能力。当胎心率基线变异减少甚至消失时，提示胎儿宫内缺氧，胎儿神经系统受到抑制，尤其是这种基线率变异减少持续时间达40 min以上，已超过胎儿生理睡眠周期时，更加提示胎儿宫内缺氧。由于ICP的胎儿有可能发生急性缺氧，NST有时不能捕捉到胎儿宫内缺氧的时段，可以增加NST的次数，每日2次，必要时可连续监护。
本研究137例ICP中，围生儿死亡7例，围生儿死亡率为5.1%，其中2例孕29+3周，在门诊产前检查发现有皮肤瘙痒，血清转氨酸、胆红素及胆汁酸同时升高而收住院，入院后予以对症支持治疗，3天内发生胎儿死于宫内。有2例孕36+4周，4例≥37周发生围生儿死亡，故适时终止妊娠可以降低围生儿死亡率，当孕周≥36周时可予终止妊娠。综上所述，皮肤瘙痒开始时间<35周、血清转氨酶及胆红素同时升高、高浓度胆汁酸、胎心监护NST胎心率基线变异消失为ICP孕妇胎儿宫内缺氧的预测指标，如同时存在，当孕周≥36周时，应立即剖宫产终止妊娠。
【参考文献】
1 张耀，刘淑芸，王小东.妊娠肝内胆汁淤积症患者胎儿缺氧的影响因素.中华妇产科杂志，2000，35（10）：600-601.
2 Sepulvda WH，Gonzalez C，Cruz MA，et al.Vasoconstrictive effect of bile acid on isolated human placental chorionic veins.Eur J Ob stet Gynecol Reprod Biol，1991，42（3）：211-215.
3 刘伯宁，沈宁，陶文琪.妊娠肝内胆汁淤积症胎盘的组织计量测定.中华妇产科杂志，1988，23（1）：9-12.
（编辑：杨 熠）
作者单位：341000 江西赣州，赣州市妇幼保健院