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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）的手术方法和手术适应证的选择，以及术前常规B超检查在临床中的应用价值。方法 回顾分析2001年9月～2007年8月共完成600例腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果 597例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，3例（0.5%）中转开腹，手术成功率为99.5%。随访58%的患者均良好。结论 重视术前B超检查，适时选择手术适应证，正确的手术操作方法及客观对待中转开腹问题，是减少并发症、提高手术安全性的根本。
【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 B超 并发症
Investigation on 600 cases of laparoscopic cholecystectomy without complication
ZHANG Guo-dong,ZHENG Qing-bin,LI Xue-yong.General Hospital of Zalainuoer Coal Industry Company,Manzhouli 021410,China
［Abstract］ Objective To investigate the operative methods,surgical indications,conventional type-B ultrasonic examination before the operation and clinical applications of laparoscopic cholecystectomy（LC）.Methods From September 2001to August 2007,600 cases with LC were analyzed retrospectively.Results 597 patients were performed successfully,and 3 cases were converted to open surgery（0.5%）.The success rate was 99.5%.58% patients recovered well in follow-up.Conclusion To pay attention to type-B ultrasonography,select operative indications,take correct operative methods,and treat the open surgery objectively is the basic to reduce the complication and raise operative security.
［Key words］ cholecystectomy;laparoscopy; type-B ultrasonography; operation
腹腔镜胆囊切除术（LC）自国内首例应用已逾15年。我院自2001年9月～2007年8月共施行LC手术600例，现结合我们的实践，就术前B超检查、手术适应证、手术操作技巧及预防并发症、提高手术安全性等相关问题探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组600例中男192例，女408例，年龄19～79岁，平均54岁。其中胆囊结石331例，胆囊隆起样病变162例，非结石性慢性萎缩性胆囊炎17例，急性或化脓性胆囊炎、胆囊三角与周围粘连、炎症充血水肿89例，胆囊癌1例。13例有上腹部手术史，129例有下腹部手术史。本组病例术前均经B超检查。
1.2 B超观察及手术方法 术前由手术医师和专职B超医师在B超下共同观察：患者腹壁厚度、胆囊壁厚度、有无扭曲、萎缩和双边征；结石和（或）息肉大小、数量，是否移动；胆囊管长度和直径，与胆总管走行关系，有无结石嵌顿，胆总管直径，是否扩张和有无结石等。本组患者在气管插管全麻下进行，采用3孔或4孔操作法，结合术前B超检查，在分离胆囊三角（Calot三角）时注意胆囊管与胆总管的走行关系和分离处的安全距离。精心解剖Calot三角，牵拉胆囊用力适度，防止胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多地向肝外胆管方向解剖，损伤胆管。细心处理胆囊管和胆囊动脉，适时LC中转开腹。
2 结果
597例顺利完成LC，3例（0.5%）中转开腹。术后10 h内均下床活动，24 h内均恢复肠蠕动并进食，术后平均住院4天。术后对348例进行随访，随访至少两次，平均随访6个月～4年，随访率为58%。31例剑突下隐痛，23例肩背痛，3个月内均自行消失。
3 讨论
3.1 术前B超检查 其诊断胆囊结石的阳性率在95%以上，诊断胆囊息肉样病变的阳性率为82%～97%［1］。故B超检查是诊断胆囊疾病的首选方法。同时也是选择手术适应证、判断手术难易程度、减少并发症、降低中转开腹率的方法。尤其在基层医院早期开展LC，选择适时条件的LC相当重要。本组1例萎缩性胆囊炎系早期开展LC，对于术前B超检查认识不足，LC经验少，选择手术适应证不当，从而行术中中转开腹手术。
3.2 手术适应证 目前，大多数学者认为LC可取代90%～95%的开腹胆囊切除术［2］。虽然适应证可以逐渐扩大，但必须明确：（1）不适当扩大LC的适应证范围，会增加手术并发症，甚至发生严重后果。（2）LC不可能完全代替剖腹胆囊切除。（3）胆囊恶性肿瘤或可疑者、原发性肝内胆管结石、合并急性胰腺炎或急性胆管炎者应剖腹手术。（4）对病史、症状和体征用单纯胆囊结石、胆囊炎症不能解释，辅助检查又不能除外其他器官病变者，应剖腹手术，以免遗漏其他病变。另外，基层医院开展腹腔镜胆囊切除术应循序渐进分阶段开展：第1阶段开展胆囊良性隆起样病变、单纯性胆囊结石手术；第2阶段开展放宽致急性胆囊炎、右下腹手术史者；第3阶段开展萎缩性胆囊炎、胆囊结石手术或联合手术等。这样由易至难的开展手术，不断积累经验可有效预防并发症的发生。
3.3 腹腔镜胆囊切除术的操作
3.3.1 气腹建立 常规采用脐部气腹针穿刺造气腹，如脐部上下有手术瘢痕时，此穿刺点应远离手术瘢痕左右两侧5 cm以上，或在左季肋区穿刺。气腹压力常选择在10～12 mm Hg。另外，在不适合用气腹针情况下，我们采用脐上缘作1.2 cm的弧形切口，钳夹脐环白线，纵行切开脐白线约1.0cm，取Trocar（不插入圆锥）钝性插入腹腔，因脐部白线与腹膜连接致密，所以很容易置入Trocar，操作简单易行。本组有部分病例应用此方法，效果显著。
3.3.2 解剖Calot三角 仔细辨认其中的结构及三管（胆囊管、肝总管、胆总管）的走向，正确处理胆囊管和胆囊动脉，这是完成LC和预防胆管损伤等严重并发症的关键。具体做法是：（1）充分认识胆囊壶腹在LC中的地位和作用。沿胆囊壶腹进行分离，解剖出胆囊管，是完成LC的关键。同时从胆囊壶腹开始解剖胆囊管，可以避免因胆囊管汇入右肝管时损伤右肝管。（2）钝性分离Calot三角，尤其重视Calot后三角的分离，应紧靠壶腹用分离钳钝性分离，尽量少用电凝，以免灼伤胆道，切忌大块组织电切电凝，防止肝外胆管大面积灼伤。当Calot三角大量脂肪组织堆积造成间隙变窄或严重粘连、炎症、水肿导致解剖不清时，采用钝性分离法较为安全。（3）避免盲目解剖Calot三角内粘连。当该三角内形成致密粘连时，特别是形成“冰冻样”粘连时，要耐心钝性分离，先将胆囊管解剖出来，沿壶腹内侧分离较为安全，若Calot三角分离实在困难，三管关系不明确，不能强行分离，最好中转开腹手术。切忌盲目追求LC的高成功率，给患者带来灾难性后果。（4）牵拉胆囊用力适度，避免胆管撕裂。切忌向同一方向过度牵拉，要分离胆囊管延至胆囊，在离断胆囊管前要先将胆囊三角全部剖出。鉴别游离的胆囊管或其他管道，在安放胆囊管钛夹时适当放松牵拉，避免肝外胆管牵拉成角，而造成部分或全部肝外胆管被钳闭。对胆囊管的处理宜用剪刀，防止因使用电切不慎接触钛夹造成胆囊管残端坏死，或电流的传导继发胆管狭窄。（5）胆囊三角肿大的淋巴结会影响手术操作，用分离钳将其游离切除，这样有利于胆囊管的游离。（6）手术毕冲洗注意有无胆漏，同时胆囊切除后应即刻剖开标本，检查切断处确实在壶腹部或胆囊管部。如有胆管损伤，及时发现有利于及时补救。
3.4 LC中一些困难情况的处理
3.4.1 腹腔粘连无法进镜 具体处理措施有：（1）右上腹片状或带状粘连，可将腹腔镜转向左或右达胆囊区。（2）右上腹广泛膜状粘连，腹腔镜头轻轻推进，选一合适位置穿刺置入Trocar，采用钝性剥离推开粘连，必要时电凝切断。（3）所做穿刺孔应尽量靠近正常穿刺孔，以免切除胆囊时操作困难。（4）如果上腹部曾有手术史，且粘连广泛严重，不宜分离，无法判断组织情况下，应放弃LC，中转开腹。本组1例属此情况，及时中转开腹，避免不必要损伤。
3.4.2 急性胆囊炎的处理应选择在发病72 h以内完成手术，因在此期间胆囊周围组织充血水肿明显，但组织较为疏松，易剥离，Calot三角区结构尚清晰，此时手术可避免三管关系辨认错误。但对于急性发作超过72 h，且持续性疼痛、伴有低热，此时炎症水肿吸收，使粘连致密，胆囊明显增厚质脆，Calot三角区解剖困难，此时LC可能困难，甚至出现严重并发症，故腹腔镜开展早期或手术经验不足者，应慎重选择LC。前者手术中如胆囊水肿张力高，无法牵引，影响Calot三角的暴露，可取穿刺针穿刺减压，并采用左弯钳或吸引器钝性剥离的方法解剖，不易致副损伤。我们总结出“穿刺减压、前后结合、以石寻管、冲吸解剖、压迫止血、顺逆结合、预防引流、适时中转”的操作方法完成LC手术。本组10例，均采用此方法顺利完成LC手术，效果显著。另外，有些严重的急性胆囊炎，常伴有胆囊壁坏死，甚至引起穿孔，牵引钳不易持夹，胆囊三角明显增厚，三管结构无法辨认，极易损伤胆管和出血，常是LC并发症的主要原因之一，我们采取腹腔镜胆囊大部切除或腹腔镜胆囊前壁切除的方法，即先判断胆囊壶腹的解剖标志，在胆囊底、体至壶腹将其切除，用牵引钳展开壶腹内部，可见胆囊颈管开口或胆汁流出，明确胆囊管大致走行方向和汇入胆总管位置，沿胆囊颈管开口处游离胆囊管较为容易。对于胆囊床粘连严重致密或胆囊深陷肝裂内时，可采用胆囊前壁切除术，后壁可电烧灼处理等。本组9例应用这些方法，无并发症发生，值得临床推广。
3.4.3 LC术中出血 其出血部位有胆囊动脉、胆囊床肝实质、胆囊床边缘及分离粘连组织等。术中中转剖腹手术多因胆囊动脉出血，常见原因有：（1）忽视两支或两支以上的胆囊动脉；（2）近胆囊管处，分离时损伤胆囊动脉；（3）Calot三角粘连解剖不清；（4）钛夹夹组织太少而脱落；（5）不小心电钩误伤等。如发生术中出血不要慌张，边冲洗边吸引，看清出血部位，口径＜0.1 cm的血管可电凝止血，＞0.1 cm的血管需上钛夹。胆囊三角附近活动出血，能看清出血点近端的血管可直接上钛夹或电凝。如血管回缩看不清出血点，可用纱布压迫局部10～20 min，一般可以止血。如仍然出血，则应立即中转开腹。本组1例萎缩性胆囊炎，术中胆囊动脉出血，经处理无效，中转开腹。
3.4.4 LC术中胆管损伤 常见的原因有：（1）Calot三角解剖不清，长期慢性炎症、粘连伴纤维化；（2）胆管变异，胆囊管过短或与胆总管并行或环绕；（3）胆囊管结石；（4）操作粗暴，尤其向上牵引用力过大，胆总管成角；（5）胆囊动脉出血，盲目电凝上钛夹；（6）直接电刀灼伤；（7）电击钛夹，组织坏死钛夹脱落等。术中发现后应根据胆管损伤的范围和局部病理改变而定。对于损伤较局限、边缘整齐的胆管侧壁伤和横断伤，可做局部修补或端端吻合。一般选用5-0～6-0的无损伤线缝合，并在Winslow孔附近放置一根腹腔引流管即可。所致胆漏只要腹腔引流管引流通畅，多可于1～2周自行停止，便可拔管。本组有2例，胆总管撕裂后，术中及时发现处理，随访6个月以上无异常。如胆管损伤大或电灼伤可放置“T”管支撑引流，6个月以上拔管，但一般禁止经胆管损伤处放置“T”管，因术后拔管易形成狭窄。在基层医院技术力量多不具备条件下，我们建议及时中转剖腹为宜;或者立即行胆汁引流并将患者转移到上级临床医疗中心也是明智的选择。
3.4.5 胆囊颈或胆囊管结石嵌顿 （1）在结石处向下游离胆囊管，如结石近端胆囊管有0.5 cm以上长度，可夹一钛夹，远侧剪断。（2）将结石推入胆囊。（3）结石胆囊侧切开部分管壁，取出结石再处理。
3.5 LC术后是否放置引流管 主要根据术中情况来决定。如术中解剖关系清晰，胆囊管和胆囊动脉钛夹夹闭可靠，胆囊床止血妥善，局部污染和炎症反应不明显，术野无渗出及胆汁漏等，均可不必放置引流管。但是，有以下情况需放置引流管：（1）急性胆囊炎或胆囊内为脓性胆汁；（2）术中未能确认出胆囊动脉或胆囊动脉处理不满意；（3）胆囊与周围组织粘连重，术中创面渗血较多；（4）Calot三角区解剖不清晰；（5）胆囊管残端处理不满意；（6）胆囊床出血多，反复电凝呈坑凹状或洞穴状；（7）老年患者有血管硬化，伴有高血压、不同程度肝硬化、门脉高压症、凝血机制障碍等。
3.6 中转开腹 正确对待LC中转开腹问题，不可认为是LC的失败。因此有下列情况时应及时中转开腹：肝门区严重粘连，尤其是Calot三角区解剖不清，难以在镜下区分胆囊管、肝总管、右肝管及胆囊血管；无法控制的出血；与肝门外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎；术毕发现肝门部胆漏，不能除外胆管损伤；胆囊恶性肿瘤等，均应即刻中转开腹。大量的临床资料统计结果显示，腹腔镜胆囊切除术中转开腹率为4%～8%［3］。本组600例LC手术，中转开腹3例，占0.5%。
【参考文献】
1 李兆亭，阮长乐.实用普通外科.济南：山东科学技术出版社，2000，197.
2 曹月敏.腹腔镜外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1999，267-330.
3 刘青光，王自法（主译）.胃肠手术技巧图谱.西安：世界图书出版社西安公司，2000，189-193.
（编辑：杨 熠）
作者单位：021410 内蒙古满洲里，扎赉诺尔煤业公司总医院