点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨中风与气机升降逆乱的关系。方法 回顾历代各家学说，寻找历代文献中对中风的病机的认识。结果 气血升降逆乱是中风的主要病机，不仅经典著作中有充分的依据，而且后世诸家均也做了较为系统的解释。结论 中风病机主要是气机升降逆乱且主要是乱于头，其脏主要在脾，这不仅有较充分的文献依据，且能较圆满的解释临床新遇到的问题，指导临床亦会得到满意的效果。
【关键词】 中风 升降逆乱
中风是疑难大证，历代医学均视之为四大难证（风、膨、劳、噎）之一。目前仍无满意的防治方法，其发病率、致残率、死亡率颇高，是人类病死的三大疾患之一。所以，主要原因是对中风的病机认识不统一，探讨能系统地解释其病机，又能指导临床立法用药，获得比较满意的治疗效果的新理论，是极为有益的。笔者通过系统复习历代关于中风的文献和现代资料，结合临床观察体会，认为中风其病在头，其脏在脾，其病机是气机升降逆乱。
1 浅析诸说
为了说明这个问题，首先对历代文献中对中风的病机认识的主要学说，做简单的分析。从外风内风看，宋代以前多主张中风是外邪致中。这可能与张仲景在《伤寒杂病论》中把外邪所致的“太阳病”与内因所致的“仆击”、“偏枯”等都命名为中风有关，这显然是不符合实际的，明代医家张景岳说：“后世不能明辨，遂致方论混传，表里误治，千古之弊，莫此为甚。”
自金元开始，把外邪所致的表证，叫“真中风”，把由脏腑失调所致的中风叫“类中风”，注重从内因阐述其病机。由于历代医家经验体会不同，在内因论中又有以火、虚、痰、风、瘀等立说的不同，都有一定道理，又都不全面。
1.1 心火暴甚致中说 首见于元代《河间六书》：“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之，亦非外中于风，由乎将息失宜，心火暴甚。”刘元素把引起中风的病机概括为两大类，一是：“肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知。”另一类：“喜怒思悲恐五志有所过极，而卒中者，由五志过极，皆为热甚。”对于刘元素的心火暴者说，首先应肯定他否定外风，而从内因阐述中风的病机，这是一大进步。在病因中，强调五志过极在发病中的作用，也是很有道理的。但把中风均视为由火甚所致，显然不够妥当。如临床观察，绝大部分患者发病时，无明显的火旺症状，只是发病两三天后舌质才由淡转红，舌苔由白变黄，并伴有身热，更有阳虚畏寒肢冷、面黄水肿之体而患中风者屡见不鲜。另外《内经》中说：“喜怒伤气，寒暑伤形，暴怒伤阴，暴喜伤阳。伤阳者，必火虚，何以火甚致中？”
1.2 气虚致中说 以气虚之说阐述中风的病机，首见于《东垣十书》：“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾。”明代张景岳明确指出是元气脱败而致中，他说：“凡非风卒倒等证，无非气脱而然……多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也。”上述从机体衰老、情志、酒色、劳役等过甚，损伤五脏，论述中风的病因病机是很有科学道理的。所谓“气”的含义，在中医学中泛指维持人体生命活动的生理机能和基本物质。如《灵枢·决气》篇说：“上焦开发，宣五谷味，薰肤充身泽毛若雾露之溉是谓气。”从这个意义上讲，若把中风的病机看做是“气”的功能活动失常是可以理解的。若认为是气虚、气脱而致中，则有许多地方难以解释。如中风患者中，除少数中脏脱证有明显的气虚表现，绝大多数患者，脉不弱，声不微，非瘫肢活动有力，并且发病前，亦多无虚衰现象。对此类患者，除心神败脱者急需以补气固脱施治外，用补气治疗鲜有获效。
1.3 痰热生风说 以此之说阐述中风病机首见于《丹溪心法》：“风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也。”肥人多痰湿，中风俗称肥人之疾，临床观察中风患者，确以体肥者为多，且多有痰涎壅盛，故以痰立说不无道理。但消瘦之体亦有此疾，且发病前，多数患者，并无明显痰盛，只是发病后才明显，初发之时舌多淡，苔多白并无热象，所以若言痰热生风而致中，确难圆其说。
1.4 肝风内动说 其根据主要是中风多见于40岁以上的中老年人，《内经》：“年四十阴气自半。”再加后天不慎，情欲过度，损伤五脏之阴，阴亏于下，水不涵木，阳亢于上，血随气逆，上充于脑，从而肝风内动，发为中风。肝风内动说，首倡于叶天士，后经张伯龙、张山雷、张锡纯补充而渐趋完善，肝风内动说目前不少人接受，张锡纯的镇肝息风汤在临床被常用，其对中风的病机好像论述的比较系统，其实并不如此。首先，在这里的“风”的含义并不清楚，以风立说解释中风的病机使人感到玄妙难解。如《中风斠铨》中说：“五脏之性肝为暴，肝木横逆则风自生，五志之极皆生火，火焰生腾则风变动，推之而阴虚于下，阳浮于上，则风以虚而暗煽，津伤液耗，营血不充则风以燥而猖狂。”在临床上用息风法治疗，多数效果不著。以肝风狂越立说对临床中痰壅、血瘀、气滞、燥屎、蓄溺等诸邪并至的病理现象，更难以圆满解释。
1.5 血瘀阻络说 从中风患者的临床表现看，其有瘀血是不难理解的，在经典中也容易找到依据。如《素问·生气通天论》：“血菀于上使人薄厥”等，与西医的缺血性脑卒中、出血性脑卒中的病理认识也不矛盾，因而易被人们接受。近年来，对瘀血阻络的研究受到重视，取得了不少进展。但对“瘀血”形成的机制远没得到揭示。对不少中风患者，运用活血化瘀治疗得不到预期效果。
1.6 痰热腑实说 是北京东直门医院王永炎等通过大宗病例观察分析提出的新概念。以此理论为指导，运用蒌星承气汤治疗，取得了满意的效果。此乃经验总结，颇具创见，值得研究。
以上诸说都有一定道理，但仍不能圆满解释中风的全貌。它们是否有共同的病理基础？有无内在联系？能否用一种新的理论解释包括以上诸说在内的中风的全部临床表现并且指导临床，取得更为满意的效果？
笔者认为，上面所谈的中风，其病在头，其脏在脾，气机升降逆乱是本病病机的关键的理论。
2 中风的病机是气机升降逆乱
为了便于阐明中风的病机，对中医学的基本原理做简要复习。
2.1 整体观念 整体观念是中医理论的核心，它贯穿于中医学生理、病理、辨证论治等整体理论体系中，中医认为，人体是一个完整地统一地有机体。机体内尽管有五脏六腑、经络、气血等，其生理功能各异，但都是整体生理功能中不可缺少的一部分。各脏腑之间，在正常生理状态下，有相对稳定的特殊关系，维持这种关系，是机体内一切生理活动的总目的，它是人体赖以生存的必须条件。
人体与自然界，也是一个统一体，在这个大统一体中，人体仅是个组成部分。人体与自然界之间，也存在着相对稳定的关系，《内经》把机体与内外环境间的理想的稳定状态，叫“阴平阳秘”。“阴平阳秘”遭到破坏则发生疾病。机体内外环境中一切物质都在不断地发生变化，影响机体内外环境的阴平阳秘状态。但是由于机体通过脏腑间互相滋生、互相制约的作用，而不断调整自身的功能状态，使之重新趋于平衡。因而，即使较强的致病因素作用于人体，也不一定发生疾病，这正是邪不得虚不能独伤人的道理。相反，在机体内脏腑机能失调的状态下，即使微小的致病因素，也常常引起机体极严重的病理损害，这就是《内经》所说的邪气乘虚而入。
2.2 中风，其位在头，其病在脾，其病机在气机升降逆乱 根据《中风中医诊断、疗效评定标准》，现在所说的中风，实指《内经》中的“大厥”、“薄厥”、“瘖痱”、“偏枯”等，即后世的类中风，大致相当于西医的脑卒中。
《素问·脉解篇》说：“内夺而厥，则为瘖痱。”从历代文献看，目前对中风属内伤病意见是基本一致的。一般说来，内伤病邪从内生，病自脏腑而起，以升降失常为主，《读医随笔》说：“内伤之病，多病于升降。”任应秋在《任应秋文集》中说：“卒然昏冒，不省人事，叫做厥，或者叫做逆厥。厥者，尽也；逆者，乱也。即气血散乱的意思。”与《内经》中“血之于气并走于上，则为大厥”、“血菀于上，则为薄厥”的意思基本一致。《灵枢·五乱》篇说：“清气在阴，浊气在阳，营养顺脉，卫气逆行，清浊相干……乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”如上所述，中风发病的病机不仅是由于气血逆乱，而且主要是乱于头。
气血升降逆乱是中风的主要病机，不仅经典著作中有充分的依据，而且后世诸家如刘元素将息失宜而致心火暴甚论；李东垣本气自病论；张景岳阴虚于下，阳浮于上论；朱丹溪湿土生痰，痰生热，热生气论；叶天士等的阴虚阳亢肝风内动论等所提示的问题，均可做出较为系统的解释。
据临床观察，中风多有先兆症状，《医林改错》中列举出中风先兆34个之多，但以头晕、头痛、阵发目盲、耳聋、流涎等为最常见。这是气血运行逆乱，髓海失养的反应。说明气血运行由失调进一步加重，但瞬间即逝。提示气血逆乱不重，只是短暂的，机体尚能调整自身的功能，使之趋于阴平阳秘。此时若恰当调摄，积极治疗，大部分患者可以不致发生中风。相反，若病情进一步发展，或有害因素再作用于机体，脏腑功能则由失调而突然发生急剧变化，使气血运行失调或短暂逆乱，变为严重的持续逆乱甚至停息，即为中风。若气机升降骤停则暴死，严重逆乱不能回复常态，亦多死。这正是《素问·调经论》“厥则暴死，气复返则生，不返则死”的道理。若升降虽未停息，但由于逆乱严重，气血津液运行不循常道，或停留某处，或充溢某位，而形成痰饮、瘀血、气泄等。瘀痰、气泄停积于神明之府，闭塞络窍，则发生神志昏蒙，半身不遂，肢体麻木，口舌歪斜，舌强言蹇或不语等中风的主要症状。痰、瘀、气等留而不祛，均可化火，故中风初病之时多无火象，而两三天后始为明显。这就是中风诸邪骤至的道理。正如《素问·生气通天论》所说：“目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。”但是，不管病情多么严重和复杂，都是气机逆乱、气血津液不循常道，痰浊、瘀血积于神明之府，闭塞络窍的结果。所以，气机升降逆乱，是中风急性期的根本。只有明确这一点，才不致误把痰饮、瘀血、火旺、气泄等标象，看作病机的本质。若把痰、瘀、火等当作病机之本，而进行化痰、活血、清热，多数效果不好。对于这一点，不仅古人早有明训，如见痰勿治痰，见血勿治血的经验总结。我们在临床中也有深刻体会。虽痰涎壅盛而化痰效果不著，痰邪随化随生，有瘀血而祛瘀，血瘀不除。相反，若以调理气机着手，则常常随气机升降回复常态诸症向安，痰、火、瘀血不治而渐消。所以，朱丹溪虽倡痰热生风论，但在治疗中，却深有体会地说：“治风之，初得之即当顺气，及日久，即当活血。此万古不易之至理。”这确是经验的总结。
几年来，在这种认识的指导下，对中风急性期患者，紧紧抓住气机升降逆乱这个中心环节进行治疗，取得了良好的效果。自近几年来，治疗急性中风96例（根据1983年烟台会议全国中风中医诊断标准辨证），其中78例有不同程度的腑气不畅，方中选用大黄。结果13例中脏患者死亡4例，其余中经中腑患者全部获救，总有效率88.3%。调理气机升降首选大黄的根据是：黄色黄气香长于入中焦,畅脾气。中焦通上连下，是升降的枢纽，脾居中焦，有斡旋升降之功，清·邹澎在《本经疏证》中说：“大黄之用，人概知其能启脾滞，通闭塞，荡积聚而已。予以谓卢芷园行用一语。实得火能生土之机括。”所以在调理气机升降中，着重从疏利中焦着手，药物首选大黄。
北京东直门医院的王永炎等报导，通过对500余例中风患者的系统观察，发现中风急性期50%以上辨证属痰热腑实，运用星蒌承气汤（胆南星、大黄、瓜蒌、芒硝）治疗，获得很满意的效果，这也证明，通利中焦，调理升降是中风急性期治疗的关键。由上所述可以看出，中风病机主要是气机升降逆乱，且主要是乱于头，其脏主要在脾。这不仅有较充分的文献依据，且能较圆满的解释临床所遇到的问题，指导临床亦可获得满意的效果。
作者单位：256200 山东邹平，邹平县中医院