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【摘要】 目的 探讨胰腺损伤的诊断及手术方式。方法 对1990～2007年手术治疗的32例胰腺损伤的临床资料回顾性分析。结果 治愈29例，术后发生胰瘘5例，腹腔感染3例，切口感染6例。再手术2例，死亡3例，死亡率9.4%。结论 胰腺损伤宜早期诊断并及时手术治疗，术中判断损伤类型、正确选择手术方式及充分的冲洗引流是治疗胰腺损伤，防止或减少并发症的关键。
【关键词】 胰腺损伤 诊断 手术
胰腺损伤是腹部损伤中的严重损伤之一，因其症状缺乏特异性，伤势复杂且多伴有多发伤，故术前诊断和手术处理存在一定难度，并发症多，死亡率高。现将我院1990～2007年收治32例胰腺损伤病例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男26例，女6例，年龄5～59岁，损伤原因:车祸21例，钝物击伤6例，坠落伤3例，家畜踢伤2例，均为腹部闭合性损伤。合并其他脏器损伤23例，其中合并十二指肠损伤4例，肝损伤4例，脾损伤3例，血气胸3例，空肠破裂4例，骨折5例，19例有休克。
1.2 手术方法 按Moore［1］分类法:Ⅰ～Ⅱ级15例，行清创引流；Ⅲ级6例，行远侧胰切除；Ⅳ级7例，其中3例行远侧胰及脾切除，1例行保留脾脏的远侧胰切除，3例行胰腺近侧端缝闭、远侧端胰空肠Roux-en-Y吻合术；Ⅴ级4例，2例行Whipple术,2例行十二指肠憩室化手术。
1.3 结果 治愈29例，术后发生胰瘘5例，腹腔感染3例，切口感染6例，再手术2例。死亡3例，死亡率9.4%，死亡原因：2例死于严重多发伤，1例死于胰瘘及严重腹腔感染。
2 讨论
胰腺位于上腹深部，前有腹腔器官，后有脊柱保护，受损伤机会极少。文献报道胰腺损伤占腹部闭合伤的1%～3%［2］。尽管外科技术对创伤的处理大有进展，但胰腺损伤的病死率仍为20%左右，本组病死率为9.4%，合并十二指肠破裂病死率可达40%～50%。因此，合理处理胰腺损伤是腹部损伤的一个重要课题。
2.1 胰腺损伤诊断 胰腺位置深，在闭合性单纯损伤症状隐蔽、诊断困难，特别是合并腹内其他脏器损伤时，症状常常被掩盖，须重视以下几点:（1）凡上腹部外伤尤其是钝性撞击伤均应想到有胰腺损伤的可能。本组病例都有明确的上腹部外伤史，上腹部有深压痛，反跳痛较少，个别患者上腹壁有淤斑。因为胰腺位于腹膜后，诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术虽简便易行，可重复操作，但阳性率低，本组阳性率约为37%。严重创伤后，胰腺外分泌受到抑制，患者血、尿淀粉酶均升高，故在胰腺损伤的诊断中无特异性，只能作为协助诊断，本组的阳性率达75%。（2）影像学检查，胰腺损伤的CT诊断率为71.4%［3］。胰周脂肪有利于CT获得清晰扫描图像，而B超则易受胃肠道气体及腹壁脂肪厚度等因素干扰而显示不清。因此，CT对胰腺损伤的诊断有较高价值，但难以确定有无主胰管损伤，判断主胰管损伤破裂有非常重要价值的检查是磁共振胰胆管成像（MRCP），本检查无创且时间短，但费用高。（3）剖腹探查，胰腺的解剖位置决定了90%胰腺损伤合并腹腔内其他脏器损伤［4］。对疑诊者及早行剖腹探查是早期诊断胰腺损伤的简单有效方法。术中胰胆管造影也不失为较好的方法，本组也采用损伤远端胰腺内注射美兰以观察近端有无染色的胰液漏出来判断胰管的损伤，此法简便易行，有一定的参考价值。笔者体会术中如有下列情况，应认真探查胰腺，以免延迟诊断造成严重后果：（1）腹腔内有坏死皂化斑；（2）腹腔内有棕色液体，未查明原因；（3）十二指肠旁腹膜后血肿、积气、黄染；（4）后腹膜中央有血肿；（5）横结肠挫伤、横结肠系膜根部或小肠系膜根部血肿［5］;（6）胃穿透伤。
2.2 术式选择 胰腺损伤手术方式的选择应根据损伤的部位、程度，是否有主胰管破裂，是否合并十二指肠及其他腹部内脏损伤以及患者的全身状态等因素而决定。不管采取何种术式，均以严密止血、清除坏死组织、充分的胰周引流、合理处理其他合并伤为原则。由于胰腺损伤仅为多发伤的一部分，患者伤情重，全身情况差，故手术方式应尽量简单有效。本组15例Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤，行清创引流，引流管术后5～10天左右拔除，其中仅1例于术后第5天出现胰瘘，引流8周后自愈。对Ⅲ、Ⅳ级胰腺损伤，如损伤主要累及胰尾部，采用胰体尾切除,无脾脏损伤的尽可能保留脾脏，胰头侧断端缝合修补,此术式简单易行，术后并发症少。如损伤主要累及胰体部，应争取采用胰头侧断端缝合修补，胰体尾断端胰空肠Roux-en-Y吻合。伴十二指肠损伤的Ⅴ级胰腺损伤，处理较为困难,笔者认为十二指肠憩室化手术相对简单，耗时少，手术创伤轻，是救治胰、十二指肠损伤之简单、合理的术式。本组2例行十二指肠憩室化手术，皆痊愈出院。
2.3 胰瘘的预防 本组32例有5例并发胰瘘，其中3例并发膈下脓肿，经引流术历时3个月而愈。胰瘘是胰腺手术后常见的并发症，是外科临床中的难题之一。以下几点对胰瘘预防有意义:（1）胰腺损伤的患者早期手术、彻底清创可避免胰液大量漏出，并及时清除胰周围胰液腐蚀的组织，减轻局部炎症反应，对吻合口和创伤愈合有利。（2）冲洗腹腔，通畅而有效的腹腔引流。本组患者胰腺部位放置多根双套管引流，术后大量盐水冲洗腹腔。（3）术后禁食和应用抑制胰液分泌的各种措施。
【参考文献】
1 Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury scaling，Ⅱ：Pancreas，duodenum，small bowel，colon，and rectum.J Trauma，1990，30（11）：1427-1429.
2 李际辉.胰腺外伤的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1991，7:387.
3 Bradley EL，Young PR，Chang MC．Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma：guidelines from a multi-institutional review.Ann Surg，1998，227（6）：861-869.
4 Boffard KD，Brooks AJ.Pancreatic trauma-injuries to the pancreas and pancreatic duct.Eur J Surg，2000，166（1）：4-12.
5 吕志诚,苏芝兰,蒋荣成,等.胰腺外伤的诊治.世界急危重病医学杂志,2004,1（6）：439-441.
作者单位：734000 甘肃张掖，张掖市人民医院普外科