急性髓细胞白血病治疗新进展

【关键词】  急性髓细胞白血病 基础研究 临床治疗

    急性髓细胞白血病（acute myelocytic leukemia,AML）是一种常见的血液恶性肿瘤,占全部急性白血病的70％左右，发病率大约为46／10万人。美国2004年中发病病例为10000例左右，每年死亡病例为7100例左右，占70％左右，是严重危害人类身体健康的疾病。急性髓细胞白血病治疗在近20年来已经取得很大进展,无论是在基础研究或者临床治疗上。对于急性髓细胞白血病的治疗，如分子靶向治疗、诱导分化治疗、联合化疗、造血干细胞移植等多种治疗方法已经取得可喜疗效,部分白血病还成为可治愈的恶性肿瘤之一［1］。现将目前急性髓细胞白血病的基础研究和临床治疗的进展做一综述。

    1  基础研究

    11  AML的分子靶向治疗  酪氨酸激酶-3（FLT3）的基因在不成熟的造血细胞、胎盘、性腺和脑组织中都有表达［2］。70%～100%的急性髓细胞白血病（AML）都有高水平FLT3的表达。30%～50%的AML有FLT3突变。伴有FLT3基因突变的AML,预后不良。FLT3基因突变时,酪氨酸激酶活性增强,引起白血病细胞增殖。针对FLT3的抑制性靶向药物至少已研制出四种：CEP 2701、MLN 518、PKC 412、SU 25416。日本儿童血液中心应用酪氨酸激酶抑制剂SU 25416治疗12例复发AML,有6例完全缓解（CR）,CR者用SU 25416单药维持,CR持续达10个月。2002 年美国报道30%～40% AML伴有FLT3 突变,预后不佳，经用FLT3抑制剂治疗伴有FLT3 突变的AML的Ⅱ、Ⅲ期研究,可使这类AML获得CR。

    12  法尼基转移酶（FT）抑制剂  RAS基因在细胞信息传递系统中起重要作用,研究发现15%～25%AML有RAS基因突变及其异常表达，RAS基因在作用之前需要FT的激活,法尼基转移酶抑制剂通过阻断法尼基化来防止RAS基因的翻译后修饰，从而防止其向细胞膜的移位及活化。研究较多的法尼基转移酶抑制剂有R 115777、Sch-66336、BNS-214662，主要用于AML复发、慢性骨髓细胞白血病（CML）、骨髓增生异常综合征（MDS）和骨髓纤维化。R 115777是FT抑制剂,已试用于临床治疗急性髓细胞白血病［3］。

    13  CD33膜蛋白  CD33是一种分子质量为3912 kD的膜蛋白,是髓系造血细胞特异的膜抗原，在各种骨髓祖细胞、部分早幼粒、中幼粒、晚幼粒细胞表达，90%患者AML细胞表达CD33，抗CD33单抗可以靶相结合CD33+白血病细胞。将一种抗生素—加利东酶素（calicheamin）结合在此单抗上,成为一种有效的治疗复发的AML靶向药物,商品名为Mylotarg［4，5］。用Mylotarg单一药物治疗142例CD33阳性第一次复发的AML,总的有效率为30%（42/142）,其中16%（23/142）达CR,中性生存期519个月。Mylotarg可与其他化疗合用治疗AML。Mylotarg与氟达拉宾、阿糖胞苷和环孢素合用治疗39例AML,CR率46%,中位生存期8个月［6］。CD33是个比较理想的靶抗原。

    14  Bcl-2基因  Bcl-2是滤泡型B细胞淋巴瘤/白血病（Bcell lymphoma/leukemia-2,Bcl-2）的缩写,人Bcl-2基因是从与滤泡性淋巴瘤相关的t（14:18）染色体易位的断裂点克隆到的。在此易位中,Bcl-2从其正常位点（18q21）易位到与位于14q32的免疫球蛋白重链（IgH）座位并列的位置,这导致在淋巴瘤细胞中该基因的转录启动以及Bcl-2蛋白的过度表达。该基因的功能是抑制细胞凋亡,在有些增殖快的肿瘤中以及有些难治性白血病中高表达。设计Bcl-2反义寡核苷酸如已试用于临床的G3139,对有些难治性白血病有治疗作用［7］。Bcl-2反义分子G3139以Bcl-2为攻击目标加速细胞凋亡。Bcl-2反义分子ABT-737通过调节BCL-2蛋白家族起作用。Andreeff小组发现，ABT-737可以有效杀灭AML细胞株及从AML患者得到的幼稚细胞，成为可以治疗不同类型白血病及癌症的崭新疗法。AML细胞中如果同时有另一种抑制凋亡蛋白MCL-1过度表达，则ABT-737没有效果。对髓细胞白血病来说，MCL-1也许比Bcl-2更重要，因为细胞中MCL-1水平很高时，药物往往不起作用，而且这类患者预后更差。

    15  新型蛋白质-Tribbles  美国宾西法尼亚大学医学院研究人员发现了与急性髓细胞白血病（AML）有关的新型蛋白质-Tribbles。它与人类恶性肿瘤的直接关系是第一次被阐述。这是一种新的人类癌症相关蛋白，在造血干细胞中表达，Tribbles与AML有关。第一，对小鼠进行基因修饰，使其造血干细胞中表达Tribbles-2（Trib-2）后，这些小鼠均发生AML。第二，AML时C/EBPa常发生突变，而Trib-2抑制了此蛋白的作用。第三，AML患者血样中Tribbles蛋白水平升高。Tribbles实际上起到一个支架的作用，将多种物质结合在一起形成复合体，调节蛋白降解。正常细胞功能需要蛋白降解，但Tribbles基因的表达错误将导致抑制肿瘤的蛋白如肿瘤抑制因子降解。对AML患者基因表达的筛查中发现，C/EBPa缺陷的患者Tribbles-2基因表达水平升高。肺癌及其他肿瘤时也发生C/EBPa缺陷，提示在其他肿瘤中也存在Tribbles-2失调，这更进一步支持通过作用于蛋白质降解过程来治疗恶性肿瘤的思路［8］。

    16  RigG基因  RigG基因最初是从一种急性的前髓细胞白血病细胞系NB4中分离出来的，它编码一种60 kD的细胞质蛋白质，这种蛋白质能够被全反式维甲酸（ATRA）处理所诱导。在Rig（retinoic acidinduced gene）-E和RigG基因的基础上,又发现了8个新的基因受ATRA的上调，将它们命名为RigA、B、C、D、H、J、K、L。其中，RigK在ATRA作用早期（8 h）上调,通过影响actinine细胞骨架的装配和整合素的信号通路使ATRA诱导APL细胞分化［9］。中科院上海生科院的陈竺院士和上海瑞金医院童建华教授对白血病细胞的RigG基因研究的最新发现U 937细胞中RigG的异常表达能够导致在G1/S过渡阶段细胞的明显聚集。改变几种重要的细胞周期调节因子能够使细胞发生生长停滞。RigG能够通过与JAB1蛋白相互作用来改变JAB1蛋白在细胞中的分布，并且可以通过防止p27发生JAB1依赖性和泛素/蛋白体介导的降解来增加细胞中p27的水平。RigG在cmyc下调过程中的起作用，而cmyc的下调会导致p21的上调。p21又与细胞周期的停滞紧密相关。由于IFNα和ATRA能够相互增效来抑制细胞内这两种化合物触发的途径，因此推测RigG还可能是ATRA和IFNα之间的信号交谈的一个关键分子节点［10］。

    2  临床治疗

    21  多药耐药逆转剂的使用  随着年龄的增加原始白血病细胞出现多药耐药（multidrug resistance,MDR）表型增加。Pgp是MDR1基因蛋白，它是细胞膜的跨膜蛋白，它的作用是能量依赖的药物排除泵，随着年龄的增加，Pgp的表达和药物泵出增多：小于35岁的白血病患者，药物泵出率为17％，35~50岁为27％［11］，大于50岁为39％，56~68岁（平均为68岁）的为71％［12］。研究发现，MDR1/Pgp表达与低的CR率和存活总数下降及无病生存率有关［13~17］。PSC-833（valspodar）是Pgp的抑制剂，多药耐药逆转剂的使用成为目前研究的热点。在Ⅰ~Ⅱ期临床试验中多药耐药逆转剂有6种,其中PSC-833（valspodar）疗效最佳。但是Bronno van der Holt,Knauf等［18］研究结果得出多药耐药逆转剂PSC-833的使用并没有在60岁或者大于60岁的老年AML患者治疗上提高CR率。

    22  全反式维A酸（alltransretinoic acid,ATRA）和As2O3双诱导治疗  1986年上海血液学研究所在国际上首先应用ATRA治疗APL 24例,23例取得完全缓解。进一步的临床研究结果指出,APL用ATRA与化疗合理组合治疗,CR率可提高到90%～95%［19］。全反式维甲酸主要是诱导分化，明显提高APL的CR率,但容易产生耐药和复发。As2O3在诱导凋亡同时也有诱导分化作用,As2O3不仅对初发APL有效,而且对ATRA治疗后复发的APL也可奏效［20］。体外研究［21～23］表明,As2O3能够诱导NB4细胞株（一种具有典型APL特征的细胞株）和对全反式维甲酸耐药的APL细胞株发生凋亡。As2O3这种作用是通过其能快速有效地调节PMLRAR α蛋白的亚细胞定位,进而降PMLRAR α蛋白而致。临床经验表明ATRA、As2O3双诱导可能是治愈APL的最好方法。瑞金医院100多例的应用结果指出，其复发率低于单用ATRA或As2O3［24］。体外实验证明二者对APL细胞有较好的诱导分化和凋亡作用,PML/RARa下调较快,还与ATRA耐药NB4细胞株之间有协同作用。此方法已成为国际及国内治疗APL的金标准方案。

    23  造血干细胞移植  造血干细胞移植（HSCT）是经大剂量放化疗或免疫抑制剂预处理，清除受体体内的肿瘤细胞、异常克隆细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血免疫，而达到治疗白血病目的。1990年以后使用一种叫做Filgrastim的药物（重组人粒细胞集落刺激因子），能够增加释放到血液中的干细胞数量，从而能直接从外周血液中采集到干细胞移植所需要的足量的干细胞。由于造血干细胞移植须进行大剂量放化疗，最大限度地杀伤肿瘤细胞，显著提高了临床疗效。急性白血病、慢性粒细胞白血病、淋巴瘤的长期生存率分别为50％~70％、70％~80％和60％~80％，明显高于常规化疗。

    3  问题与展望随着分子生物学的研究进展,急性白血病的治疗已从过去单一依靠化疗、放疗等杀灭白血病细胞的治疗方法，向诱导分化、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植等生物治疗联合应用的方向转变。新兴的治疗手段在对白血病的治疗上，更大程度地选择性杀伤肿瘤细胞,减少对正常造血干细胞的抑制作用,降低对全身其他脏器的不良反应上更具有显著的效果。但是，不论基础研究或者临床研究，最终是以提高患者的生存质量、提高患者的5年生存率、甚至达到治愈为目的。但是目前这些治疗方法都存在不足。总之，今后对白血病的治疗主要从两方面着手:第一是通过更强有力的放化疗,在同时辅以生长因子及干细胞支持的条件下,加强巩固及强化治疗,减少患者的残余细胞。另一方面则是开展免疫学治疗,针对肿瘤蛋白应用特异性抗体或者疫苗抑制或消除其残余病变,减少疾病复发，将基础研究运用于临床治疗。

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作者单位：421001 湖南衡阳，南华大学生理学教研室（△通讯作者）