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【关键词】 外伤 气胸 气腹
膈下游离气体是由于胃肠等空腔脏器穿孔或破裂所致，一般伴随急腹症。然而外伤性气胸时并发无急腹症气腹的情况也有所见。现将我院收治的4例报告如下。
1 病历摘要
例1，男，27岁。左胸部被车撞伤2 h，左腋前线第六肋骨折，左胸壁皮下气肿。上腹稍胀、肌紧、压痛、反跳痛。X线示：左胸腔积气，肺组织压缩50%，右膈下游离气体。行左胸腔闭式引流术，同时剖腹探查。术中未发现腹内脏器损伤及可能产气原因。术后无腹膜炎症。右膈下气体术后10天消失。例2，男，34岁。自4 m高处跌下3 h右腋前线第五、六肋骨骨折，胸部及颈部皮下气肿。上腹部肌紧、压痛、反跳痛。肝浊音界消失。X线示：右侧液气胸，右膈下积气，行右胸腔闭式引流。因疑肝脏损伤行剖腹探查术。术中未见腹内脏器损伤，仅见膈食管裂孔膜处有03 cm裂隙，自此随吸气动作逸出血性气泡，予以缝合。术后两周膈下气体消失、无腹膜炎症。例3，男，22岁。矿车挤伤胸部，左腋中线第五、六肋骨骨折，局部皮下气肿。腹部膨胀，肌紧、压痛，肝浊音界消失。X线示：左侧液气胸。右膈下积气。行左胸腔闭式引流同时行剖腹探查。术中未见腹内脏器损伤及可能产气原因。术后2周膈下气体完全消失，无腹膜炎症。例4，男，52岁。胸骨左旁第四、五肋间被尖刀刺伤1 h。端坐呼吸，颈静脉怒张，血压60/45 mm Hg，心音低而遥远。X线示：左胸腔液气胸，心影增大，心搏动消失。右膈下积气。诊断为“心脏创伤并心包填塞征”。即顺原刀口打开探查。术中见心包腔内积血约400 ml，左心室有15 cm裂口，自此喷血，立即缝合后止血，查肺、横膈无损伤，左胸腔内积血2000 ml，行闭式引流，术后无腹膜炎症，1周后膈下气体消失。
2 讨论
外伤性气胸并发气腹的现象临床少见。易误诊治。本组4例均系外伤性气胸的同时，X线下发现气腹，临床上除具有外伤性气胸症状、体征外，同时具有腹胀、腹肌紧、压痛、反跳痛类腹膜炎症。除例4因当时伤势危重仅行心脏外伤修补术，余3例均在处理气胸的同时行剖腹探查术。术中仅例2可见膈食管裂孔处有03 cm裂口自此逸出血性气泡，另2例均未发现腹内脏器损伤及可能产气原因。笔者认为胸内气体进入腹内的原因可能是：（1）当伤员受伤的瞬间常不自主的深吸气后突然屏气，和（或）外界气体突然涌入胸腔，胸内压骤增，致胸、腹内压力失衡，造成纵隔、膈食管裂孔有胀破。（2）或胸内压力骤增，膈肌过度舒伸展，中心腱膜变薄，分离而发生微小的肉眼不易见到的裂隙。上述两种情况均有可能存在伤员自身先天性膈肌、膈食管裂孔结构不全的因素。气胸可以引起气腹，腹水可以进入胸腔的病例文献曾有报告。本组由于病例较少。发病机制尚不充分，有待进一步积累资料。外伤性气胸发生后伤员为了护痛往往屏气不敢深呼吸，因此腹壁肌呈现保护性肌紧、压痛、反跳痛类似腹膜炎症，尤其在伤史不清且在X线下发生气腹时，易使医者误认胸外伤的同时腹部也有损伤而行剖腹术，本组例1、2、3均因此加重伤员机体损伤，延长康复时间，应引以为训。上述经验提示：外伤性气胸发生后，X线下发现腹内游离气体，不可将此当作腹内胃肠穿孔或破裂的唯一诊断依据，必须结合伤员伤史、症状、体征和全身状态全面综合分析，以免诊治失误。
作者单位：165456 内蒙古呼伦贝尔，大兴安岭农管局中心医院