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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2007年第5卷第11期

氯吡格雷对急性冠脉综合征血小板活化的干预研究

来源:《中华现代临床医学杂志》
摘要:【摘要】目的通过对急性冠脉综合征(ACS)患者进行氯吡格雷治疗前后的血小板最大聚集率(PAGM)、P选择素(Psel)、血小板膜纤维蛋白原(Fg)及血浆TXB2的检测,了解ACS患者血小板活化状态以及抗血小板治疗在急性冠脉综合征的意义。方法将ACS患者40例随机分为A、B组,于入院后(抗血小板治疗前)检测以上四项......

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【摘要】  目的 通过对急性冠脉综合征(ACS)患者进行氯吡格雷治疗前后的血小板最大聚集率(PAGM)、P选择素(Psel)、血小板膜纤维蛋白原(Fg)及血浆TXB2的检测,了解ACS患者血小板活化状态以及抗血小板治疗在急性冠脉综合征的意义。方法 将ACS患者40例随机分为A、B组,于入院后(抗血小板治疗前)检测以上四项指标。A组,予300 mg波立维(由杭州赛诺菲圣得拉堡民生制药有限公司生产,国药准字2001J-17,每片75 mg);B组,予300 mg泰嘉(深圳信立泰药业有限公司生产,国药准字X20000542,每片25 mg),2 h后A、B组再次检测以上指标。 次日分别予波立维或泰嘉维持量75 mg/d,一周后重复检测以上指标。结果 (1)氯吡格雷治疗前,A、B组与C组(对照组)间四项指标差异均有显著性,A、B组间差异无显著性。(2)A、B组服药2 h后各项检测指标均显著下降,一周后以上各指标仍然维持在较低水平。结论 (1)血小板活化在ACS中起相当重要的作用。(2)氯吡格雷的抗血小板疗效确切。国产氯吡格雷(泰嘉)与进口氯吡格雷(波立维)具有相似的抗血小板疗效。(3)PAGM、全血法流式细胞术检测血小板膜Psel方便、迅速、准确,可作为血小板活化的指标,用于临床预测急性血栓形成。[关键词]

【关键词】  氯吡格雷 急性冠脉综合征 血小板聚集率 选择素 血小板膜纤维蛋白原 血栓烷B2


    Clopidogrel on platelet activation of acute coronary syndrome

    ZHOU Haitang,SONG Jianping.Emergency Department,Yancheng Chinese Medicine Hospital,Yancheng 224001,China

    [Abstract]  Objective  To detect platelet aggregation,Pselectin,fibrinogen binding to platelet and thromboxane B2 in plasma in the patients with acute coronary syndrome and to understand the situation of platelet activation and the significance of antiplatelet therapy in the patients with ACS.The detection was performed before and after taking clopidogrel.Methods  The patients were randomized to two groups,including A group,B group.Venous blood samples were obtained before taking orally clopidogrel and in 2 hours after taking clopidogrel 300 mg and after 75 mg everyday for seven days in two clopidogrel groups in order to test the detections.Results  (1)Before taking clopidogrel all the detections in patients with ACS were significantly higher than those in control.There were no significant differences between Plavix group and Talcom group.(2)In two hours after taking 300 mg clopidogrel all the detections of the patients significantly decreased.After seven days,so did the detections.Conclusion  (1)The platelet activation plays an important role in ACS.The platelet aggregation,Pselectin,fibrinogen binding to platelet,TXB2 of the ACS are higher than those of the control.(2)The antiplatelet effects of clopidogrel are significant.The antiplatelet effects of domestic clopidogrel(Talcom) are similar to those of the imported clopidogrel(Plavix).(3)PAGM and the detectin of Pselectin by FCM in blood can be done easily,quickly,accurately.As a mark of platelet activation,they can provide the prediction of the information of acute thrombosis.

    [Key words]  clopidogrel;acute coronary syndrome;platelet aggregation;Pselectin;fibrinogen binding to platelet;thromboxane B2

    急性冠脉综合征(ACS)是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征[1]。血小板活化在ACS的发病过程中起着非常重要的作用[2]。血小板聚集率可最直接的反映血小板的聚集功能;P选择素是目前检测血小板活化的最具特征性的指标[3];TXA2在正常人血液里含量较少,在血小板激活时,大量产生并释放。但TXA2极不稳定,约30 s即转变成稳定的TXB2,因此常通过检测TXB2反映TXA2的生成量[4];纤维蛋白原结合试验进一步反映血小板的聚集状态。因此本实验旨在通过检测氯吡格雷治疗前后ACS患者血小板最大聚集率、P选择素、血小板膜纤维蛋白原、血浆TXB2,从而了解ACS患者的血小板活化状态,对指导临床抗血小板药物的合理应用、临床疗效观察及对急症经皮冠脉介入(PCI)术中及术后冠脉内的急性血栓形成的预测有一定的意义。

    1  资料与方法

    11  一般资料  选择2005年7月~2006年4月在苏州大学附属第一人民医院心内科住院的ACS患者40例。40例ACS患者随机分为A、B组,分别予波立维、泰嘉300 mg顿服,次日以75 mg/d维持,同时合并用药有:阿司匹林、他汀类药物、低分子肝素,并根据病情选择用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类等。A组20例,男14例,女6例,平均年龄(6243±1082)岁。B组20例,男12例,女8例,平均年龄(6348±1211)岁。正常对照组(C组):20例,男13例,女7例,其中14例选自苏州大学附属第一人民医院心内科的住院的阵发性室上性心动过速患者,另外6例是健康自愿者。

    12  排除标准  ACS各组的患者均排除严重感染、血液性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、外周血管病变、先天性心脏病、糖尿病、脑梗死、心脏瓣膜病、严重心衰、严重肝病、肾病及变异型心绞痛。

    13  实验方法

    131  血样采集及处理  (1)ACS各组均于用药前、用药2 h后、用药7天后各抽取两管3 ml静脉血,用枸橼酸钠1∶9抗凝,90 min内进行血小板聚集率,45 min内进行P选择素、血小板膜纤维蛋白原含量测定。最后在室温下以3000 r/min的速度离心10 min,获得血浆,置-20 ℃冰箱保存待用。最后待标本收全一起用ELISA法检测TXB2。(2)正常对照组于入院后第二天抽取清晨空腹血检测与血小板活化相关的上述四项指标。

    132  实验步骤  (1)血小板聚集率的检测:采用真空采血管取血3 ml(1∶9抗凝),尽快送本院血栓室,以800 r/min低速离心10 min,取富含血小板血浆(PRP)10 μl,加入诱导剂ADP(溶度为3 mmol/L)10 μl混匀,再以3 000 r/min离心10 min,取去血小板血浆(PPP),用PPP作空白对照,用比浊法置入血小板聚集率分析仪中分析,得每份标本的血小板聚集率,结果用聚集百分率表示[5]。(2)P选择素的流式检测[6]:各取全血10 μl于测试管和对照管中,在测试管中加CD62P PE标记的McAb 10 μl,在对照管中加对照抗体即Igγ1 PE 10 μl,混合后室温下避光15 min,加PBS 1000 μl混匀;对照管和测试管同时上Beckman Coulter 流式细胞仪测定P选择素阳性率。根据血小板的光散射特征,将血小板和红细胞、白细胞分开。用门(gate)圈出拟测定的血小板群,测定10000个血小板。用对照消除非特异性荧光的影响。血小板荧光信号以plotdot图的形式存储于计算机,自动分析得各测试管和其对照管的P选择素的阳性血小板百分率。(3)血小板膜结合纤维蛋白原含量的检测[7]:将标本按上述方法离心取PRP 20 μl,加入纤维蛋白原单抗10 μl,室温下混合30 min,加PBS 1000 μl混匀,以3000 r/min离心5 min,弃去上清液,洗涤一次,加纤维蛋白原二抗,室温下避光15 min,再洗涤一次,加PBS 1000 μl,混匀即可上机测试。对照管除第一步不加纤维蛋白原单抗外,其他步骤同测试管。测得结果以阳性血小板百分率表示。(4)血浆的TXB2测定法(ELISA法),按试剂说明书。

    14  统计学处理  应用SPSS 130统计软件进行统计分析,各计量指标均以均数±标准差(±s)表示;所测各项指标在ACS各组和正常组间差异的显著性用随机区组设计的方差分析。P<005为差异有统计学意义,P<001为差异有显著统计学意义。

    2  结果

    21  用药前ACS两组与对照组的检测数值  见表1。

    22  A、B两组入院后顿服300 mg波立维或泰嘉,2 h后再检测各项指标结果  见表2。

    23  A、B两组患者在用药7天后各检测指标的数值  见表3。表1  A、B、C组在服药前各检测指标的数据比较 表2  A、B组用药2 h后各检测指标和C组的检测数值比较  注:与C组比较,★P<001表3  A、B组用药7天后与C组各项检测数值比较  注:与C组比较,▲P<005;★P<001

    3  讨论

  ACS是冠状动脉在粥样硬化的病理基础上,不稳定斑块出现破裂、出血、血管痉挛以及血栓性闭塞(完全性或不完全性)等一系列改变,造成部分或全部心肌缺血、损伤或更为严重的病理性障碍,甚至造成猝死等[8]。血小板参与动脉粥样硬化的形成,血小板释放物参与ACS的病理生理过程。氯吡格雷是一种新型的噻吩吡啶类衍生物,其半衰期为1~2 h,75 mg连续服药3~7天后达稳态。氯吡格雷单剂300~400 mg可在2~6 h内将ADP诱导的血小板聚集抑制40%~50%,这种抑制水平可通过氯吡格雷75 mg/d给药3~7天后达到。本研究显示用药2 h后,患者的PAGM就明显降低,甚至比正常人还低,这一方面说明目前推荐使用的这类抗血小板药物有确切的疗效,另一方面PAGM的明显降低可能与同时合用抗凝药如低分子肝素、他汀类药、硝酸酯类药等有关。他汀类药物不仅可有效抑制胆固醇合成,尚有改善内皮功能、消除炎症反应、稳定斑块、预防血栓形成的多向性功效[9]。P选择素为血小板α颗粒中的一种糖蛋白,血小板活化时,血小板α颗粒与质膜融合,P选择素暴露于血小板膜表面,成为血小板活化的一个特征性指标[10]。P选择素还在血栓形成中起重要作用。在静息的血小板膜表面P选择素表达极低,其升高可作为血栓疾病的病情检测有效指标。同时也可作为抗血小板药物疗效的观察指标。本研究选择用流式细胞仪(FCM)检测全血的P选择素以作为抗血小板药物疗效重要标志。全血法流式细胞术有许多优点[10]。首先,标本处理的简化能避免血小板体外医源性活化。同时由于使用血小板特异性单抗检测血小板,不会受其他种类细胞或碎片的干扰,保证了检测的特异性。其次,本法能灵敏地检测出少到1%的活化血小板亚群。此外,本法需要样本量少,只要5~10 μl的全血即可。本实验的结果显示:用药前患者外周血的P选择素明显高于正常人群,这和文献报道是一致的。用药2 h、7天后,A、B组的检测值均与正常对照组差异无显著性。本结果说明:经过有效的抗血小板、抗凝、调脂等处理后,反映血小板活化的指标P选择素明显下降。本实验简洁、方便、灵敏,30 min内可出结果,为临床预测急性血栓形成,尤其对急症PCI术中急性血栓形成的预测可提供方法。 血小板膜纤维蛋白原:血小板活化时其膜结构发生变化,GPⅡb与GPⅢa结合成复合物在血小板膜表面表达,暴露出纤维蛋白原(Fg)的结合位点,继之血浆中Fg迅速与之结合[11]。由于Fg特有的结构,可作为两个血小板之间的“索链”,导致血小板聚集,故血小板膜纤维蛋白原含量增高是血小板聚集性增高,体内高凝状态的病理生理基础。血小板膜纤维蛋白原量与血小板聚集性呈高度相关性[11,12]。故测定血小板膜纤维蛋白原的量可作为判断患者高凝倾向的重要指标,有助于从分子水平探讨ACS患者血小板活化的病理机制和规律。国内仅见FCM术检测血小板膜Fg用于血小板无力症[13]和妊高征[14],未见用于ACS的抗血小板疗效的观察。本实验用FCM术测得血小板膜纤维蛋白原量,以阳性血小板百分率表示,其结果显示:用药前A组和B组的检测值明显高于对照组。用药2 h后和7天后均与C组的检测结果无明显差异。血小板活化后,血小板膜的磷脂在磷脂酶A2的作用下释放花生四烯酸(AA),AA在环氧酶的作用下生成PGG2、PGH2,在TXA2合成酶的作用下生成TXB2[4]。TXA2极不稳定,生成约30 s就转变成稳定的TXB2。正常人血液里含量较少,在血小板激活时,大量产生并释放[4]。故本课题选择用ELISA法检测血浆里的TXB2,检测成本低、操作方便。本结果提示ACS患者血小板活化,氯吡格雷具有抑制血小板激活释放TXA2的治疗作用,但不能除外与阿司匹林的协同作用。从本研究结果看,ACS患者在氯吡格雷治疗前,反映血小板活化的多项指标:PAGM、血小板膜Psel、Fg、血浆TXB2均比正常人群明显增高,说明血小板活化在ACS发病过程中起十分重要的作用。ACS患者在入院后给予300 mg氯吡格雷(波立维或泰嘉)顿服,2 h后再测以上指标,较前明显下降,与正常对照无差异。次日起以75 mg/d维持,一周后以上指标仍然维持在较低水平。这和文献报道的氯吡格雷的药理特征吻合[15],本研究还证明:目前推荐的常规负荷量300 mg在服药2 h后能较好地抑制血小板活化。目前关于抗血小板药物抵抗的说法较多,在本实验中未见氯吡格雷抵抗,这一方面可能是选择研究对象时已排除糖尿病、脑梗死、严重肝肾功能不全、肿瘤、感染等情况,但也不除外本实验的样本量偏少、研究时间较短等因素造成的与临床实际情况的偏差。从实验数据来看,同等剂量的国产氯吡格雷(泰嘉)与波立维具有相似的抑制血小板作用。

 

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作者单位:224001 江苏盐城,盐城市中医院急诊科

作者: 周海棠 2008-6-30
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