经内镜鼻胆管引流67例的护理

【摘要】  目的 探讨在内镜下行鼻胆管引流（ENBD）的护理体会。方法 本组67例全部病例检查均无禁忌证。行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，对患者术前进行耐心细致的心理护理，术中默契、熟练、有序的配合，术后密切观察病情和并发症的发生。结果 无一例严重并发症发生。结论 ENBD是解除胆道梗阻的主要措施，为患者提供了一种创伤小、效果好、费用低，对患者体质要求低的一个治疗方法

【关键词】  内镜 鼻胆管引流 护理

    为了减少经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和十二指肠乳头切开术（EST）后感染及并发症的发生，近年来，我院开展了经内镜鼻胆管引流术（ENBD），取得了较好的效果。现将护理方法与体会报告如下。

    1  临床资料

2004年9月~2006年9月，我院共开展内镜下行ERCP和EST 200余例，其中因治疗急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎、预防感染或防止结石嵌顿等而行ENBD 67例。男45例，女22例；年龄32~82岁。胆总管结石35例，急性梗阻性化脓性胆管炎10例，胆源性胰腺炎14例（209%），胆管癌2例（33%），良性乳头狭窄6例（90%）。鼻胆管放置时间最长21天，最短3天，平均65天。

    2  护理方法

    21  术前护理

    211  对症支持治疗  （1）合并低蛋白血症者要纠正低蛋白血症，给予营养支持，静脉滴注人体白蛋白、脂肪乳和氨基酸。（2）预防出血，在液体中加维生素K1，防止术中、术后出血。（3）控制感染。

    212  心理护理及术前指导  （1）消除恐惧、紧张心理。由于患者缺乏相关知识，且在清醒状态下接受治疗，存在担心治疗不能成功、疼痛不能耐受等恐惧心理。应向患者耐心解释ERCP、EST、ENBD的目的、意义及主要操作过程，并告知其与传统手术相比具有创伤小、恢复快的优点。并向患者说明该手术可能出现的不适感（恶心、呕吐、腹部异物等），解除其恐惧和紧张心理，使患者在最佳状态下接受治疗。（2）预防皮肤感染，嘱咐患者每日温水擦浴，勤换洗内衣，衣料以棉质为宜，减轻黄疸引起的皮肤瘙痒，防止瘙痒抓破皮肤而感染。

    213  术前准备  （1）进行各项检查及过敏试验，包括X线胸片、心电图、MRI、出凝血时间等。（2）术前12 h禁食，4 h禁水，术前30 min肌肉注射地西泮5 mg，山莨菪碱10 mg，哌替啶25 mg。（3）在大静脉处行留置针穿刺便于追加用药和应付意外情况。备氧气、心电监护仪。

    22  术后护理

    221  一般护理  （1）术后卧床24 h，术后及次日晨查血、尿淀粉酶正常后方可进低温、低糖流质饮食，避免高脂、粗糙及刺激性食物。如有异常升高，并伴有上腹部剧烈疼痛，应考虑有急性胰腺炎的发生，及时报告医师给予相应处理。（2）十二指肠镜通过胃肠道被污染，造影剂注射过多造成胆管内压力过高，胆管阻塞，胆汁内细菌逆流进入血液常可引 起胆管炎及全身感染，严重者可引起感染性休克，术后增加体温、脉搏、血压的观察次数，密切观察腹部情况，进行白细胞计数检查。保持鼻胆管引流畅通和抗生素应用是预防胆管炎的关键。（3）对出血、高龄体弱、凝血系统较差、行EST治疗、术前已并发有溃疡出血的患者，术后应密切观察血压、脉搏及有无呕血、便血等。

    222  鼻胆管的护理  （1）固定鼻胆管，在鼻孔处用胶布做一记号，以观察鼻胆管有无脱出，向患者及家属说明鼻胆管一旦脱出，不能用手插回。每日更换固定胶布。鼻胆管接一次性负压引流器（不需负压），避免打折扭曲，保证引流通畅，负压引流器位置低于引流部位；并每日记录引流液的颜色、性质及量。（2）经鼻胆管冲洗：取石术后凝有细小结石残留、泥沙样结石、急性梗阻性胆管炎等，需经鼻胆管用甲硝唑100 ml冲洗。严格无菌操作，冲洗前先消毒接口，用5 ml注射器抽掉少量胆汁，开始一般不超过30滴/min，观察患者有无腹痛情况，然后逐渐加快，可达60滴/min，如冲洗后患者出现腹痛、恶心、呕吐等其他不适，应减慢滴速，仍不能忍受者，应告知医生停止冲洗。本组中行鼻胆管冲洗30例，其中5例冲洗时出现腹痛，6例因不能忍受而停止冲洗。

    3  结果

　　本组应用ENBD治疗急性重症胆管炎，引流效果满意56例，体温、血象在1~3天内下降，1周内症状基本消失；引流不畅3例经注射器抽生理盐水冲洗鼻胆管后引流通畅；2例（30%）因胆管癌患者及3例十二指肠乳头狭窄的患者胆管引流1周后改为引流；鼻胆管脱出1例（15%）；2例（30%）引流效果差（每日胆汁引流在5~50 ml）。无护理并发症发生。

    4  体会

　　通过观察笔者体会到ENBD是解除胆道梗阻的主要措施，但处理不当可加重感染。因此，护士应注意对ERCP的器械消毒，术中、术后无菌操作，防止插管造成的逆行感染。故术后应常规预防性使用抗生素并要保持鼻胆管引流的通畅，有效避免急性胆管炎的发生。ENBD的引流效果可通过观察引流胆汁的量和质的变化、黄疸消退时间、血清胆红素下降的幅度及体温、血象、腹痛情况的变化来确定。24 h胆汁引流量>300 ml，颜色由墨绿变为棕黄，1周内黄疸基本消退，血象、肝功能、血清胆红素基本正常，体温正常、腹痛消失可认为效果满意。若发现引流出的胆汁由棕黄色变为淡黄色，应考虑是否引流管脱出。对于胆汁引流量突然减少者，应及时查找原因。行EST后置管引流的患者，开始2~4天胆汁量可达400~800 ml/d，2~4天后引流量可逐渐减少，每日100~300 ml，这是由于胆管下端梗阻解除及炎性水肿消退，十二指肠乳头开口增大，部分胆汁排入十二指肠的结果。ENBD具有无创伤，时间短，对生理干扰小，易护理，便于临床观察等优点。对于该项介入性技术，护士应加强引流管护理及病情观察，这是减少术后并发症，保证治疗达到预期效果的关键。

作者单位：271000 山东泰安，泰安市中心医院内镜室