体表心电图指导下应用两种电极导管床边心脏临时 起搏的临床观察

【摘要】  目的 比较在体表心电图指导下两种电极导管紧急床边心脏起搏治疗心动过缓的效果，探讨床旁心脏临时起搏的方法学和可行性。方法 75 例严重心动过缓的患者中，50 例使用带球囊漂浮电极经左锁骨下静脉穿刺，25例使用普通电极经左锁骨下静脉穿刺进行床边临时起搏，对两者的操作时间和效果分别加以回顾性分析，在1周内，38 例在植入永久性起搏器时进行了导管位置的X 线观察，其他存活患者也进行了导管位置的X 线观察，比较两种起搏方式的成功率和安全性。结果 球囊漂浮电极组，即刻起搏成功率94％，起搏成功时间为（8.5±2.7） min，并发症发生率2％，术后导管脱位率6.3％；普通电极组，即刻起搏成功率96％，起搏成功时间为（6.3±2.1） min，并发症发生率8％，术后无导管脱位现象。结论 体表心电图指导下应用两种电极导管进行心脏临时起搏是一项安全有效、可行的起搏方法，值得临床推广

【关键词】  左锁骨下静脉穿刺 球囊漂浮电极导管 普通电极导管 临时起搏

    Clinical observation of temporary bedside cardiac pacing separately with two kinds of electrode catheter under body surface electrocardiogram instruction

    YANG Liming，HE Ronghua.Hubei VocationalTechnical College，Xiaogan 432100，China

    ［Abstract］  Objective  To discuss methodology and feasibility of temporary bedside cardiac pacing，comparing with the effect of temporary bedside cardiac pacing with two kinds of electrode catheter under the body surface electrocardiogram instruction.Methods  In 75 patients suffering from serious bradycardia，50 examples were paced with floating electrode catheter，25 examples were paced with ordinary electrode catheter after the left subclavian venipuncture.The retrospective analysis was performed separately for operating time and the effect，two kinds of success ratio and the security were compared.Results  Success ratio，essential time for success pacing，complication ratio and catheter dislocation ratio separately were 94%，（8.5±2.7） min，2% and 6.3% in floating electrode catheter group，and 96%，（6.3±2.1）min，8% and zero in ordinary electrode catheter group.Conclusion   The technique of temporary bedside cardiac pacing separately with two kinds of electrode catheter under the body surface electrocardiogram instruction is secure，effective，feasible and worthy of clinical promotion.

    ［Key words］  left subclavian venipuncture；floating electrode catheter；ordinary electrode catheter；temporary bedside cardiac pacing

    临床研究表明，心脏临时起搏在心律失常抢救中的作用十分明确。自20世纪50年代初期，经静脉起搏首次报道［1］后，现已成为最常用的临时心脏起搏方法。在临床工作中，需要进行心脏临时起搏的患者大多数可能发生在紧急情况下，患者的血流动力学多不稳定（或即将发生不稳定），常需要迅速对心血管病的其他状况进行预防和治疗干预，而且需要组织相关人员与导管室等联系，增加了患者的费用，并有可能延误诊治，当务之急是即刻对患者行床边心内膜起搏，具体操作时，选择恰当的操作方法常直接影响到起搏的效果。为此，自2000 年1月以来在紧急情况下对75例患者分别使用带球囊漂浮电极经左锁骨下静脉和使用普通电极经左锁骨下静脉穿刺两种不同方法施行了心脏起搏，并对完成的床旁心脏起搏病例进行分析，旨在探讨应用两种导管进行床旁临时心脏起搏的可行性和临床价值。

   1  资料与方法

    11  一般资料  本研究入选75例患者，自2000年1月起，收治于武汉同济医院心内科和湖北孝感中心医院而行床旁临时起搏，男45例，女30例，年龄40~91岁。研究对象随机分为两组：一组50例，使用带球囊漂浮电极行床边心内膜临时起搏，其中病窦综合征（SSS）28例，完全性三度房室传导阻滞（CAVB）16例，急性下壁心肌梗死合并一过性三度房室传导阻滞3 例，急性病毒性心肌炎2例，传导系统退行性变1例；另一组25例，使用普通电极行床边心内膜临时起搏，其中SSS 13例，CAVB 7例，急性下壁心肌梗死合并一过性三度房室传导阻滞3 例，急性病毒性心肌炎2例。全部病例起搏前心率均小于40次/ min，伴严重头昏及阿斯综合征发作。

    12  方法  （1）静脉入路：根据术者经验选择两种电极导管都实用的左锁骨下静脉，用常规Seldinger 法经皮穿刺深部静脉成功后，植入6 Ｆ或7 Ｆ动脉鞘管，留置鞘管并注入肝素盐水抗凝。（2）电极导管：使用Daig（ST.JUDE EDICAL，DAIG DIVISION，INC.）公司生产的5 F顶端球囊漂浮电极导管和6 F普通双极临时起搏电极，5 F顶端球囊漂浮电极导管尾端与配备的注射器相连，体外检查气囊是否漏气。（3）起搏方法：首先在体外将电极导管尾部的正负极与心脏临时起搏器连接，并开启起搏器，调整起搏器感知灵敏度至1~3 mV，起搏电压5 V，起搏频率设定为高于自身心率20次/min，最低起搏心率不低于60次/min，之后经鞘管送入电极导管，将电极与脉冲发生器相连，起搏情况下边推送边观察，至出现室性早搏及有效夺获（图形呈完全左束支阻滞），然后再推进电极少许，即固定穿刺部位。如不能起搏，则将起搏电极与监护导联相接，在心电监护下缓慢推进，一旦出现高大QRS 波群，伴有恒定的ST 段抬高，即可确定已进入右室并接触心内膜，即按前述方法行右室心内膜起搏。如使用带球囊漂浮电极操作，待电极进入大血管后，当球囊顶端跨过鞘管后（略长于鞘管长度约2~3 cm），球囊充气1 ml，边推送边予以心电监护，证实已进入右室后将球囊排气，再在起搏情况下推送电极，如起搏图形为Ⅱ导联QRS的主波向下，则继续推送5~7 cm，如Ⅱ导联为QRS的主波向上的起搏图形，则导管继续推送3~5 cm，术中需连续记录Ⅱ导联体表心电图，直至稳定的心室起搏夺获。术后嘱患者平卧位或半卧位，尽量少翻身，避免左上肢有大的牵扯活动，以减少患者体位等人为原因而引起的术后导管脱位。（4）观察和记录：①记录每例的操作时间（从穿刺开始至成功起搏）。②通过导管上的刻度测量心室起搏后导管顶端至穿刺点的长度。③术后描记12导联起搏心电图，根据起搏心电图确定起搏部位。④1周内对所有成功临时起搏的病例进行了导管位置的X 线观察。

    13  统计学方法  数据以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，率的比较用χ2检验。

    2  结果

　　经左锁骨下静脉置入球囊电极临时起搏操作的50例，即刻成功临时起搏47例，另3例紧急送到X线下观察，1例顺利到位，2例换用普通电极导管才成功起搏，即刻成功率94％；平均操作时间为（8.5±2.7） min；术中1例穿刺左锁骨下静脉时，发生误穿引起气胸，术后水封瓶负压吸引后症状缓解；1周内导管位置的X 线观察，发现3例心电监护提示无起搏信号患者的导管已脱位，以48例（另2例换用普通电极）来计算，术后脱位率6.3％。经左锁骨下静脉置入普通电极导管临时起搏操作的25例，即刻成功临时起搏24例，1例老年男性CAVB患者发生心室停搏，心肺复苏不成功，出现心脏起搏图形稳定而无心脏机械活动的电机械分离现象，不视为成功起搏，故即刻成功率96％；平均操作时间为（6.3±2.1） min；1 例术后发现锁骨下静脉出血引起血胸，后经开胸手术治愈，1 例于术后3 h出现胸闷气短症状，超声检查证实为室壁穿孔心包积血，经紧急穿刺抽液后症状消失；1周内导管位置的X 线观察，未发现导管脱位现象。两种不同起搏方法成功率的比较，差异无统计学意义（P>005）；两种不同起搏方法的操作时间的比较，差异有显著统计学意义（P<0.01），普通电极导管临时起搏更快捷、省时；两种不同起搏方法的1周内脱位率的比较，差异有显著统计学意义（P<0.001），普通电极导管临时起搏成功后脱位率低；两种不同起搏方法并发症发生率的比较，差异有统计学意义（P<0.05），球囊漂浮电极导管临时起搏安全性要高于普通电极组。见表1。 表1  75例临时起搏器植入统计结果心电监护提示第一跳心室起搏时，表示导管已跨过三尖瓣环，术中连续记录Ⅱ导联体表心电图，直至稳定的心室起搏夺获时为导管最后固定位，通过导管上的刻度测量心室起搏后导管顶端至穿刺点的长度。两种不同起搏方法之间比较差异无显著性（P>0.05），见表2。表2  两种导管临时起搏时导管深度的比较 

    3  讨论

　　床边行紧急心脏起搏术的目的在于争分夺秒，尽快恢复心脏泵血功能。但具体现场操作时因缺少影像定位而带有一定盲目性，因而对静脉入径及电极置入方法就有更高的要求。首先，选择适合的电极导管尤为重要，漂浮电极导管是1970年SwanGanz漂浮导管的衍生物，即在SwanGanz导管顶部漂浮气囊的两端增加了顶部和环状的金属电极。型号5F轻而细的漂浮电极导管可凭借顶部充气气囊的漂浮力从外周静脉漂到右心房，并跨过三尖瓣漂入右心室，进行右心室心脏临时起搏。1973年Schnitzler等最先报道了床边球囊漂浮电极导管临时起搏术。20世纪80年代，Lang［2］等对此项技术进行了更深入的研究，并与X线指导下植入临时起搏器进行了比较，结果显示此项技术具有操作时间短、脱位率低和心律失常发生较少等优点。在体表心电图指引下，根据右室心尖和流出道起搏的不同起搏心电图图形，指导漂浮电极导管进行床边临时心脏起搏，是一项简便而实用的方法，具有省时、迅速、简便易行、安全和起搏稳定的优点，临床医生较容易掌握，易于在临床推广应用。只要正规操作，必将对挽救患者的生命、提高抢救成功率起到积极的作用。最近Laczika等［3］报道了应用漂浮电极导管起搏，从静脉穿刺成功到心室起搏成功平均需要2 min，从导管送入至稳定心室起搏平均时间仅为30 s。临床如何安全、迅速、有效地应用漂浮电极导管进行心脏临时起搏，正确操作显得尤为重要。Sheldon等［4］提出通过心电图机描记单极电图或双极电图的方法进行植入，但无法确定导线的相对位置，对导线是否需要继续送入和稳定性判定带来影响。既往曾有应用球囊漂浮电极导管进行临时起搏出现脱位、起搏感知不良，甚至出现导管顶端进入肺动脉的情况，影响了此技术的推广应用。因此，如何安全迅速有效地应用漂浮电极导管进行临时心脏起搏，确定临时起搏的方法学显得尤为重要。对于无自身心律的患者，血液循环停止，借以漂浮的球囊导管失去了意义，漂浮电极导管的起搏是无能为力的，加之这种导管很软，反而更不容易到位。因此，这种情况下应选用普通电极导管盲插或经皮起搏下应用漂浮电极导管。此外，对存在严重三尖瓣反流的病例，漂浮电极常可能植入困难，容易脱位，应加以注意，必要时只能在X线指导下应用普通电极导管进行临时起搏。本研究中，球囊漂浮电极组有6例患者，3例电极不能到位，不能产生稳定的起搏图形，紧急送到X线下观察，1例顺利到位，2例换用普通电极导管才成功起搏；3例即刻成功植入后1周内X线复查电极已脱位，其中2例漂浮于右心室流出道，1例已脱出到右心房，尽管即刻成功率94％，但回顾性分析成功率只有88％。另一方面，柔软的漂浮电极导管不易稳定地起搏心房，心房临时起搏也不如普通电极导管稳定，对于少数右房过大、血流缓慢的病例，使用球囊电极无长处可言，而普通导管因具有一定硬度，且易塑形、易推送，只要方向正确则容易到位。正因为上述原因，近年有学者选用普通电极作为现场紧急起搏的首选方法。另外，笔者在操作中发现，使用球囊电极起搏时，若血管鞘退出血管外，电极导管推送和转动较难得心应手，因而此时或以后发现电极脱位要推送和转动导管时，动作幅度一定不能太大，否则，如果导管弹出心室，再过三尖瓣就比较困难。两种电极导管临时起搏，各有优缺点，球囊电极柔软具有漂浮性，既能提高电极到位的成功率又能减少导管推送和转动的并发症，但它的漂浮性具有二重性，同时又依赖于血流动力和受制于血流动力（反流），因而在一定程度上降低起搏成功率和增高术后脱位率；普通电极导管具有一定硬度，且易塑形、易推送，只要方向正确则容易到位，操作时间短，术后不易脱位，但它始终属于盲插，同时导管推送和转动的并发症发生率较高，增加了手术的风险。总之，只有因时、因地、因人灵活选择两种起搏导管并联合运用，才能提高抢救成功率，减少并发症。其次，选择适合具体患者的静脉入径是争取时间和起搏成功的关键。本研究中目前所入选的病例全部首选两种电极导管都实用的左锁骨下静脉。左锁骨下静脉入径优点是导管走行方向与血管走向一致，不易进入其他分支，且导管植入后不影响患者的日常活动（如下地行走） 和容易固定［5］，主要的缺点是操作不当可发生气胸和静脉损伤，或误扩张动脉时不能进行压迫止血［6~8］。其次选择右颈内静脉，穿刺点体表定位清楚、操作简单，导管也容易送入心腔，但缺点是患者的活动稍受限，且对气管切开的患者很难保证插管时的无菌操作。对于上述部位穿刺经验不足的医师，建议首选右侧股静脉，股静脉入径虽为多种常规介入所首选，具有暴露好、易穿刺、操作时不影响心肺复苏等优点，但因为穿刺点距心脏甚远，导管行进中常因静脉分支而上行受阻，且导管不易进入心室等缺点，其他不足包括患者的不舒适（由于髋关节不能弯曲） 、感染和静脉血栓形成的危险性增加以及导管不易固定等。尽量不选用左股静脉途径，以免导管送入困难。穿刺部位选择应因时、因地、因人而异，当受到其他原因的限制如呼吸机、心脏按压等影响时应果断决定最佳起搏部位的选择。在体表心电图指引下，根据右室心尖和流出道起搏的不同起搏心电图图形，指导漂浮电极导管进行床边临时心脏起搏，同时根据导管深度估判导管的大致位置是起搏得以成功的保证。总之，体表心电图和导管深度指导下灵活选择和应用两种电极导管进行心脏临时起搏是一项有效、可行、相对安全的起搏方法，只要操作方法正确，几乎可取代X线指导下的临时起搏，值得临床推广，尤其适用于急救中心和一些基层医疗单位。

【参考文献】
  1 Zoll PM.Resuscitation of the heart in ventricular standstill by external electric stimulation.N Engl J Med，1952，247:768.

2 Lang R，David D，Klein HO，et al.The use of the ballon tipped floating catheter in temporary transvenous cardial pacing.PACE，1981，4:491-496.

3 Laczika K，Thalhammer F，Locker G，et al.Safe and efficient emergency transvenous ventricular pacing via the right supraclavicular route.Anesth Analg，2004，4:784-789.

4 Kusumoto FM，Godschlager NF.Cardiac pacing for the clinician.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins，2001，193-209.

5 李学斌，郭继鸿.床旁心脏临时起搏的临床应用.中国急救医学，2002，22（2）：113.

6 马长生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学.北京：人民卫生出版社，1998，97-121.

7 陈国雄，叶军，俞晓军，等.气囊电极床边紧急心脏临时起搏的临床观察.中国心脏起搏与心电生理杂志，2000，14（2） :110.

8 黄从新，程邦昌.现代心肺脑复苏学.北京:人民卫生出版社，1998，130-139.

作者单位：432100 湖北孝感，湖北职业技术学院医学院