全身麻醉面罩控制通气纤维支气管镜检查

【摘要】  目的 观察全身麻醉面罩通气纤维支气管镜检查的临床效果和安全性。方法 纤维支气管镜检查患者26例，麻醉使用咪唑安定005 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg和维库溴铵01 mg/kg静脉注射。分别记录麻醉前（T0）、麻醉后纤支镜进入前（T1）、进镜至咽部（T2）、声门部（T3）、气管内（T4）及第15 min（T5）时的血压（BP）、心率（HR）和动脉血氧饱和度（SpO2），计算心率收缩压乘积（RPP），观察镜检期间有无呛咳、气道痉挛或体动，并在麻醉苏醒后询问有无术中知晓发生。结果 T1时的BP、RPP低于T0时（P＜005），HR比较差异无显著性；T2~T5时的BP、RPP和HR不高于T0时；纤支镜检查期间所有患者的SpO2维持在麻醉前值或以上，无一例出现呛咳、气道痉挛、体动或术中知晓。结论 全身麻醉面罩通气纤维支气管镜检查是一种安全、舒适、血流动力学稳定、内镜医师操作方便的方法

【关键词】  全身麻醉 无创通气 纤维支气管镜检查 血流动力学

    Use of noninvasive ventilation via face mask during flexible bronchoscopy with general anaesthesia

    TONG Youliang，WANG Zhen，XIA Jiangyan，et al.Department of Anesthesiology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing 210009，China

    ［Abstract］  Objective  To assess the feasibility and safety of noninvasive ventilation via a face mask to aid in performing fiberoptic bronchoscopy （FOB） undergoing general anaesthesia.Methods  Twentysix adult patients，24~73 years old，scheduled for elective cholecystectomy under general anaesthesia entered the study.Anaesthesia was induced with midazolam 0.05 mg/kg，propofol 1.0 mg/kg，fentanyl 3 μg/kg and vecuronium 0.1 mg/kg.Noninvasive blood pressure （BP），heart rate （HR） and oxygen saturation by pulse oximeter （SpO2）were recorded at the following time points: before anaesthesia（baseline T0）and immediately after anaesthesia induction（T1），when FOB at the level of pharynx（T2），vocal cords（T3），trachea （T4） and in 15 min of the FOB（T5）.Laryngospasm and cough were observed and the ratepressure product （RPP） at every time point was also calculated.Results  Compared to T0，a significant decrease in BP and RPP（P＜001），while no significant change in HR was observed at T1.The BP，RPP and HR at T2~T5 did not exceed their baseline values at T0.During FOB the SpO2 was kept at or above baseline values，no laryngospasm，tracheospastm and cough were observed.The operation was welltolerated and no awareness occurred.Conclusion  The FOB with noninvasive ventilation via face mask undergoing general anaesthesia is comfortable and safe to the patients，the procedure can be completed successfully with BP，HR and SpO2 stabilization.

    ［Key words］  general anaesthesia；noninvasive ventilation；fiberoptic bronchoscopy；hemodynamics

    纤维支气管镜（纤支镜）在呼吸系统疾病的诊断和治疗中具有重要作用，临床应用日趋广泛。然而，除儿童外，目前纤支镜的检查和治疗多采用局部麻醉或局部麻醉加用镇静剂的方法，这使患者在检查过程中常出现呛咳、气道痉挛或体动，不仅痛苦，而且可致缺氧、二氧化碳蓄积和血压、脉搏的剧烈波动［1，2］。因此，寻找一种安全、无痛苦、无体动条件下进行纤支镜检查的方法，就显得十分重要。本研究观察了全身麻醉经面罩通气纤支镜检查术，并对血流动力学指标、脉搏氧饱和度（SpO2）、术中知晓等情况做了观察，介绍如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  术前签署知情同意书，ASAⅠ～Ⅱ级，拟实施纤支镜检查的患者26例，男10例，女16例，年龄 24～73岁，体重40～75 kg。有服用心血管或镇静药物的患者被排除在外。

    12   麻醉和监测  纤支镜检查前12 h禁食，4 h禁饮，麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g和阿托品05 mg。入室后患者平卧位，建立静脉通道，多功能监测仪（美国Space Labs）监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、SpO2和ECG，取稳定5 min后的数值为麻醉前基础值。麻醉诱导：分别在10～15 s内依次静脉注射咪唑安定 005 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，患者入睡并对呼唤无反应后再予以芬太尼3 μg/kg、维库溴铵01 mg/kg静脉注射。面罩罩于患者的口鼻部辅助呼吸，待自主呼吸消失后托起下颌改纯氧控制通气，2 min后在喉镜协助下将ID 65气管导管沿舌正中送至咽部，导管尾端穿过自制面罩上的开孔并套上一个有橡皮膜孔的接头，自制面罩接麻醉机纯氧控制通气，将Olympus BF 3C40纤支镜经橡皮膜孔插入气管导管进入气管内做纤支镜检查（见图1）。纤支镜的操作由有经验的医师进行。记录麻醉前（T0）、麻醉给药后纤支镜进入前（T1）、进镜至咽部（T2）、声门部（T3）、气管内（T4）及第15 min（T5）时的SBP、DBP、HR和SpO2值，并计算出心率收缩压乘积（RPP），观察检查期间有无呛咳、气道痉挛或体动，镜检结束麻醉苏醒后询问患者有无术中知晓。

    13  统计学方法  采用SAS 82版软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，数据比较采用方差分析，P＜005为差异有统计学意义。

    2  结果

    21  BP的变化  T1、T4和T5时的SBP、DBP及T3的SBP低于T0时（P＜005）；T2时的SBP、DBP及T3时的DBP较T0值无显著变化，见表1。

    22  HR的变化  T1~T5较T0值无显著变化，见表1。

    23  RPP的变化  T1、T4和T5值小于T0值（P＜005），T2、T3较T0值无明显变化，T0~T5时值均低于10100，见表1。

    24  SpO2的变化  麻醉前基础值为986%，麻醉诱导后和镜检期间的值为99.6%～99.7%，无一例低于基础值，见表1。

    25  其他  纤支镜检查过程中无呛咳、气道痉挛或体动病例，术后随访无术中知晓发生。表1  患者纤维支气管镜进镜前后血流动力学、SpO2的变化 注：与麻醉前相比，*P＜005；△血氧饱和度基础值是在不吸氧状态下测得

    3  讨论

　　局部麻醉或在加用镇静剂的条件下进行纤支镜检查的缺点是麻醉深度难以掌握。常规进行的局部麻醉，药物难以均匀的到达气道深部，浅麻醉时容易引起呛咳、气道痉挛和血压、脉搏的剧烈波动［2~4］，在局部可造成呼吸道黏膜及声带的损伤，在全身则可引发心、脑血管意外［5~7］。另一方面，局麻药物用量偏大则可能产生毒性，镇静药物使用过量有抑制呼吸的危险。一般认为纤支镜检查时动脉血氧分压平均下降10～20 mm Hg［8］，Trachsel等［9］的研究证实，在保留自主呼吸的条件下，当纤支镜通过声带部位时，会伴有明显的呼吸气流减少，而控制呼吸可以将此根本逆转。本组观察表明，在全身麻醉控制通气时做纤支镜检查，容易保持稳定的麻醉深度，保证通气和供氧，SpO2保持在基础值以上，且血压、心率较稳定，病人安静、舒适。收缩压心率乘积（RPP）是反映心肌耗氧量的重要指标，一般认为RPP大于20000与心肌缺氧高度相关［10，11］。因此，临床对病人应该做到的不仅仅是控制血压，还应该控制心率以减少心肌耗氧。本法检查过程中患者的血压、心率和RPP值均不高于基础值，RPP最大值未超过11000，说明不会导致心肌缺血发生，这尤其适用于有心脑血管疾病的患者。支气管平滑肌收缩是引起呛咳的机制之一［12］，全身麻醉期间非去极化肌肉松弛药通过与乙酰胆碱争夺受体能够减少支气管平滑肌收缩的可能。Payne 等［13］的观察表明，全身麻醉下对哮喘患儿做纤支镜检查不仅安全可靠，而且满意度高。麻醉药物对中枢的抑制作用还可有效的控制机械或化学因素介导的气道反射，如咳嗽反射。 无痛纤支镜检查是患者的基本权利。术中知晓和不良记忆可能给病人带来后遗症，包括焦虑、睡眠受扰和噩梦［14］。国外的调查显示，在局部麻醉加用镇静剂的条件下做纤支镜检查，发生呛咳和不适的比例较高［15］。国内有学者调查，全身麻醉做纤支镜检查后有78.4%（29/37）的患者愿意再次接受检查，而表面麻醉组中仅有16.7%（5/30）的患者愿意再次接受检查［4］。这对于那些需要重复做纤支镜检查和治疗的患者来说更具意义。 全身麻醉面罩通气纤支镜检查或治疗的其他优点是：（1）操作时间不受限制。近年来由于气管镜下新技术和复杂手术的不断开展，纤支镜的操作需要较长时间，普通局麻或加用镇静剂的方法已不能满足时间上的需求，而在全身麻醉面罩通气状态下操作，时间充裕且肌肉松弛，口咽易于暴露，这将便于发现微小病变，从而更好地开展对呼吸系统疾病的诊治，同时也便于初学者操作和临床教学。（2）无呛咳和飞沫的产生。肌肉松弛药的应用避免了呛咳的发生，面罩下控制呼吸阻止了呼出气体的泄漏，从而减少了经空气或飞沫传播疾病的危险，这有利于医务人员的自身防护。 本法与经喉罩纤支镜检查比较的优点是：由于有气管导管的定位引导，进镜顺利，不会因喉罩位置的偏移影响纤支镜对声门的寻找，还可避免喉罩使用不当造成的喉痛、吞咽和发声困难［16~18］。导管放置于舌根部能把舌从咽部移开，起到口咽通气道的作用。全身麻醉纤支镜检查需要麻醉医师和内镜医师的共同参与，结果表明，本法能使患者安全无痛、血流动力学稳定、为内镜操作提供安静的手术野和充足的时间，有临床应用价值。（本文图片见封三）

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作者单位：210009 江苏南京，东南大学附属中大医院麻醉科（△呼吸科）