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【摘要】 目的 探讨肝癌氩氦刀冷冻治疗对丙泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）深度的影响。方法 40例ASAⅠ~Ⅱ级肝癌患者择期在丙泊酚全凭静脉麻醉下行氩氦刀冷冻治疗术，随机分为两组：A组（n=20）和B组（n=20）。A组维持脑电双频指数（BIS）在同一水平，B组丙泊酚靶控浓度保持恒定，记录各时间段血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、体温（T）、统计BIS值、丙泊酚用量及麻醉苏醒时间。结果 A组丙泊酚用量减少、苏醒快（P＜0.05）；B组冷冻期体温下降、BIS值显著降低、血压下降、心率减慢、苏醒时间延长（P＜0.01）。结论 肝癌氩氦刀冷冻治疗术中体温降低可引起麻醉深度改变及丙泊酚用量减少。
【关键词】 肝癌；氩氦刀；丙泊酚；全凭静脉麻醉；脑电双频指数
Effects caused by cryosurgery for liver cancer on depth of anesthesia with propofol TIVA
HE Guang-fan,CAO Yang,ZHANG Li-xian.Department of Anesthesiology,Guangzhou Xinhai Hospital,Guangzhou 510300，China
［Abstract］ Objective To investigate the effects caused by cryosurgery for liver cancer on depth of anesthesia with propofol total intravenous anesthesia （TIVA）.Methods Forty ASA Ⅰ~Ⅱ patients scheduled for cryosurgery of liver cancer were randomly divided into two groups: A（n=20） and B（n=20）.group A maintained the BIS at the same level,group B kept on the target concentration of propofol. BP, HR, SpO2,T and BIS were recorded at different time. The usage amount of propofol and awaking time were recorded.Results The usage amount of propofol in group A was lower than group B, and the awaking time was significantly shortened（P＜0.01）;T, BIS value, BP, HR of group B decreased significantly（P＜0.05）, and the awaking time prolonged（P＜0.01）.Conclusion The hypothermia caused by cryosurgery for liver cancer can strengthen the depth of anesthesia and decrease the usage amount of propofol.
［Key words］ liver cancer;cryocare knife; propofol;total intravenous anesthesia; Bispectral index
肝癌氩氦刀冷冻治疗是应用超声或CT定位。将冷冻导管插入肿瘤内，输入氩气以最大速率将癌组织冷冻至-160 ℃以下，再复温，可直接引起癌细胞脱水和破裂，从而杀死肿瘤细胞的一种微创治疗技术［1］，具有疗效好、周期短、创伤小、操作简便、安全有效等优点。但亦存在术中冷休克、发热、疼痛、术区出血和皮肤冻伤等问题［2］。传统的监测指标如血压、心率、呼唤睁眼、消化道征等不能准确反映发热对麻醉深度的影响，本文拟通过对脑电双频指数（BIS）等指标的监测以评估肝癌氦刀冷冻治疗术中低温对麻醉深度的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 原发性肝癌患者40例，ASAⅠ~Ⅱ级，男35例，女5例，年龄28~65岁，体重45~80 kg，随机分为两组：A组和B组，每组20例择期在超声引导下经皮肝穿刺肝癌氩氦刀冷冻治疗。肿块直径3~15 cm，每次最多3把刀同时使用，手术时间在50~90 min之间，平均70 min。所有患者术前均无明显心血管、呼吸系统疾病，肝肾功能正常或轻微异常，无神经精神疾病。
1.2 麻醉方法 术前常规禁食8 h，术前30 min肌注阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 mg。麻醉诱导：患者入室后常规开放静脉通道，两组均缓慢静推芬太尼4 μg/kg，2 min后缓慢静推丙泊酚至睫毛反射消失。麻醉维持：A组，术中调节丙泊酚靶控输注速度使脑电双频指数BIS值保持在45~50之间；B组以6 mg/（kg·h）恒速靶控输注丙泊酚。两组均在冷冻结束，准备缝合伤口时停止输入丙泊酚。
1.3 观察指标 连续监测心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS，AS-PECT XP）、体温（T，连续鼻咽温度）。分别记录患者诱导前、诱导后及术中30、50、70 min以及手术结束时刻血压、心率、体温、BIS以及丙泊酚靶控浓度，手术结束后统计丙泊酚使用总量、麻醉苏醒时间（呼之能应）。
1.4 统计学方法 所有计量资料均采用均数±标准差（x±s）表示，应用统计软件SPSS 14．0 FOR WINDOWS对试验结果进行统计分析，组间比较检验采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义，P＜0.01为差异有非常显著意义。
2 结果
手术开始后两组体温呈下降趋势，随着手术时间的延长，BIS也呈下降趋势。为维持相应的BIS值，A组需相应减低丙泊酚的靶控浓度；B组则BIS值下降更为明显（表1）。丙泊酚使用总量A组［（380±40） mg］明显小于B组［（450±50） mg］，术后苏醒时间A组［（4.8±0.9）min］明显短于B组［（8.2±1.2）min］ （P＜0.01）。同时A组循环功能更为稳定。表1 肝癌氩氦刀冷冻治疗术不同时相麻醉指标监测数据 注：与同组相比，*P＜0.05;组间相比，#P＜0.01；TCI：血浆靶控输注
3 讨论
氩氦刀冷冻术通过局部超低温杀死癌细胞，针尖温度可到达-180 ℃［1］。这势必造成流经肝脏的血液温度下降，因肝脏血流量大，导致循环血温降低、体温随之降低在所难免；且下降与手术时间呈正相关。另外，全麻下机体产热减少，更易引起体温下降。体温降低可引起机体系列的生理改变［3］，引起人体代谢率降低，氧耗减少，心、肺负荷减低，出现呼吸、心率减慢，神经系统功能抑制，应激性减低。与传统判断麻醉深度的方法如血压、心率、呼唤睁眼、消化道征等相比，脑电双频指数（BIS）是最能反映人大脑皮质功能状况的指标，且本身不对麻醉深度产生影响。用于监测麻醉深度可以降低术中知晓率、苏醒迅速，减少麻醉药物的使用量，使麻醉经济、安全、迅速。BIS是目前应用最为广泛的监测麻醉深度的指标之一，特别适应于丙泊酚全凭静脉麻醉深度的监测，它能比较客观地反映出该麻醉状态下的大脑皮层活动状况，因为BIS值与丙泊酚效应室浓度呈正相关性［4，5］，阿片类药物在常规应用的镇痛剂量下对BIS值几乎没有影响［6，7］，因而BIS能反映出丙泊酚全凭静脉麻醉的麻醉效应。丙泊酚全凭静脉麻醉具有苏醒质量高、术后并发症少等优点［8］，且肝癌氩氦刀冷冻术无需肌肉松弛，是丙泊酚静脉麻醉的适应证。BIS监测来自大脑神经细胞的自发性电活动，许多因素会对其产生影响。麻醉用药、手术方式、噪音、电刀、低温、低血容量、中枢神经系统疾病（老年性痴呆、脑瘫等）、心脏起搏器、过敏性循环障碍等均会造成干扰，但在肝癌氩氦刀冷冻术中，由于其手术的特殊性（术中无需电刀、肌松等），经过控制对BIS产生影响的因素主要仍是低温。本试验结果显示低温可引起丙泊酚全凭静脉BIS的改变，符合上述判断。低温也会引起药效学和药代学的改变。本观察结果显示，随着体温的下降，BIS也出现下降趋势；在体温下降、用药量不变情况下麻醉深度有加深趋势。因此要维持相同的麻醉深度，丙泊酚的量应适当减小。氩氦刀冷冻术中低温引起麻醉深度改变的机制可能为：（1）低温导致循环系统改变引起丙泊酚在体内的分布与代谢改变，丙泊酚代谢减慢，引起丙泊酚在中枢神经系统即效应室的分布增多，中枢抑制作用增强，导致麻醉加深、BIS值降低；（2）低温使机体基础代谢率降低，各器官功能相对抑制，大脑皮层神经细胞活动减弱，导致BIS降低。
综上所述，氩氦刀冷冻引起的低温可增强丙泊酚全凭静脉麻醉的药物效应，使麻醉深度加深，BIS值降低，丙泊酚用量减少。提示，调整丙泊酚用量可加快麻醉苏醒速度，减少麻醉药物的用量，减少并发症，增加麻醉安全性。
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作者单位：510300 广东广州，广州新海医院麻醉科