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我院从2001年10月以来，应用电视腹腔镜行妇科手术18例取得满意效果，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例手术患者中，年龄22～46岁，平均32.5岁，其中原发性不孕2例，宫外孕6例，右侧输卵管积水2例，左侧卵巢囊肿2例，右侧卵巢囊肿2例，子宫内膜异位症1例，右侧卵巢巧克力囊肿1例，卵巢黄体破裂1例，浆膜下子宫肌瘤1例；未产妇女4例，经产妇14例。无严重心肺疾病及其他手术禁忌证。麻醉方式选用全身麻醉。
1.2 手术方法 采用德国Storz公司生产的腹腔镜仪器设备，腹腔内压力保持在12～14 mm Hg，脐部或脐孔上3 cm置入腹腔镜，在麦氏点及其左下腹对称点及耻骨联合左上缘分别做5 mm、10 mm、5 mm穿刺孔，手术步骤按手术类别简述如下。
1.2.1 异位妊娠手术 对无生育要求而输卵管无保留价值者用输卵管切除术，对有生育要求者或包块较小者行输卵管切开取胚术或伞端取胚术。
1.2.2 卵巢囊肿剔除术 对卵巢良性畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿、卵巢冠囊肿、卵巢单纯性囊肿用单极电凝切开囊肿表面的卵巢皮质，自囊壁与卵巢皮质间隙逐步分离囊肿，创面双极电凝止血后3-0或4-0可吸收线缝合卵巢及包膜，肿物装入塑料袋中连同袋子一并取出。
1.2.3 子宫肌瘤剥除术 于肌瘤周围注射稀释的催产素20 u，带蒂的浆膜下肌瘤，单极电凝切断瘤蒂，不予缝合。对于肌壁间肌瘤，纵向或横向电凝切开肌瘤表面的肌层直至瘤体，长度约2/3肌瘤直径，抓钳钳夹牵拉瘤体，逐步分离肌瘤与周围肌层组织，剥出肌瘤。用1-0可吸收线间断8字全层缝合， 如创面直径＜1 cm，深度未超过1/2肌层，可不缝合，肌瘤经子宫旋切器粉碎后取出。
1.2.4 不孕症的诊治 阴道置入举宫器，探查盆腹腔情况，锐性及钝行分离粘连，恢复盆腔器官解剖位置，如有盆腔腹膜异位病灶予以烧灼清除。经阴道置入输卵管通液管并注入液体使输卵管伞部膨胀，行输卵管伞造口，4-0可吸收线将伞端创缘缝合固定于同侧浆膜层，通液，镜下见输卵管伞液体流出。
1.2.5 腹腔镜下子宫次全切除术 阴道置入举宫器，单极电凝电切圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部（如果要切除一侧附件，则暴露该侧骨盆漏斗韧带内卵巢血管，钛夹夹闭后电凝切断），分离子宫膀胱反折腹膜，稍微下推膀胱，暴露子宫血管并缝扎或套圈套扎颈管峡部，取出举宫器，收紧套圈，再套扎一至两次，子宫切割器于宫颈套扎圈上部旋切子宫后取出。
1.2.6 腹腔镜下子宫全切除术 阴道内置纱布卷，按腹腔镜下子宫次全切除术步骤至子宫血管后将膀胱游离至宫颈外口下1～2 cm，1号可吸收线缝扎子宫血管，双极电凝单极电切离断子宫血管骶韧带及主韧带，环绕阴道穹隆并切开，从阴道取出宫体，如子宫较大取出困难，可用子宫切割器旋切部分宫体后，再从阴道取出子宫。
2 结果
输卵管妊娠患者经腹腔镜下手术治疗后，腹痛消失，不规则阴道出血渐止，月经于术后25～40天复潮。卵巢囊肿患者经腹腔镜下囊肿穿刺治疗，随访3个月未见复发。子宫内膜异位症患者经治疗后，痛经消失，月经量明显减少。不孕症患者术后诊断为1例输卵管通而不畅、输卵管峡部狭窄，1例为输卵管伞部闭锁积水，术后6个月内受孕1例。全部患者均于术后麻醉清醒1 h左右拔除尿管，2 h进流质饮食，6 h后可下床活动，3～4天拆线，术后体温未超过37.5 ℃，术后4～6天出院。
3 讨论
3.1 严格掌握腹腔镜手术适应证 恰当的病例选择是腹腔镜手术成败的关键，尤其在手术开展初期，严格指征可提高成功率，减少手术并发症，应根据术者操作及对器械性能掌握的熟练程度，由简单的手术操作逐步发展到较复杂的操作。输卵管妊娠的保守性手术以壶腹部、伞部妊娠者为宜，峡部妊娠的保守性手术，要注意清除靠近子宫侧的绒毛组织［1］，术后均需监测血或尿HCG，如果异位妊娠出现失血性休克，在有效的抗休克前提下，腹腔镜手术是安全的［2］。卵巢囊肿手术要严格选择良性病变，做好完备的术前检查包括肿瘤标记物的检测，选择直径小于8 cm的活动、壁光滑的囊肿，进行手术较为安全［3］。对于较大的卵巢畸胎瘤，取出困难，可装于标本袋内，刺破囊壁反复抽吸黏稠内容物，将较厚的囊壁剪成数块呈条状，与标本袋一起拖至腹壁，逐块取出。在镜下操作未熟练之前，子宫切除术有严格的指标［4］，怀疑有子宫恶性疾患、严重贫腔粘连、子宫过大者为手术的禁忌，随着镜下操作技巧的不断熟练，子宫大小这项手术指征可逐渐放宽。缝合是开展较复杂腔镜手术的必要技术，我科的全子宫切除术及部分LAVH采用宫旁缝扎子宫血管后再电凝切断［5］，此法器械要求简单，可防止热损伤范围的扩大，减少对输尿管的损伤。子宫次切术及CISH采用宫旁套扎法，切实可行。
3.2 并发症防治 腹腔镜手术的并发症与开腹手术是不尽相同的，注气时要防止腹膜外注气和气腹针对脏器的损伤；套管插入时要防止对腹壁血管、腹膜后血管和盆腔脏器的损伤；在术中要仔细操作，辨认清除盆腹腔解剖结构，防止操作不当引起肠道泌尿系统的损伤；熟知电外科器械工作原理，正确使用高频电刀或电凝，防止热损伤的发生。皮下气肿无需特殊处理，多在术后24 h内消失；腹壁穿刺血管损伤可以避免，因腹壁血管可在TVS上见到，一旦血管损伤，及时发现缝扎出血。如当时因套管压迫未表现出血，而术后出现，可加压止血或缝合止血。
【参考文献】
1 高玉民，张新艳.持续性异位妊娠的研究进展.国外医学·妇产科分册，2003，30（2）：76-78.
2 张惜阴.输卵管妊娠的腹腔镜手术.实用妇产科杂志，1993，9（1）：12.
3 郎景和.妇科腹腔镜手术的现状争议和发展.中华妇产科杂志，1996，21（6）：323.
4 姚书忠.腹腔镜子宫切除术.实用妇产科杂志，2002，18（2）：72-79.
5 王永来.腹腔镜在输卵管妊娠诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，1994，10（6）：327.
作者单位：741020 甘肃天水，天水市第四人民医院妇产科